Entretien avec Xavi Tarragón réalisé par Gemma Garcia Fabrega
Xavier Tarragón est un professionnel de la santé, syndicaliste, et militant pour une santé publique. L’entretien a été réalisé par Gemma Garcia Fabrega. [Pour saisir le cadre de cet entretien il faut avoir à l’esprit, en toile de fond, les mesures d’austérité brutales, et devenues permanentes, depuis la «crise international de 2007-2009»: fermeture d’établissements, de salles, de lits, diminutions brutales de personnel, budgets réduits, auxquels s’ajoute au nom de la «pression de la dette» la politique d’austérité imposée par l’UE, de concert avec les gouvernements de l’Etat espagnol qui ont fait voter une législation contraignante. En outre, les autonomies comme l’Andalousie ou la Catalogne – au-delà des différences socio-économiques – ne disposent comme ressources, pour l’essentiel, que le budget que leur alloue l’Etat central. Celui-ci, gouverné par le PP depuis la crise ouverte et «remplacé» par le gouvernement minoritaire du PSOE de Pedro Sanchez le 2 juin 2018, impose, par ricochet, l’austérité aux autonomies, comme d’ailleurs les précédents – celui de José Luis Zapatero (PSOE) de 2004 à 2008 – qui fait voter une part de la législation «austéritaire» conforme aux «règles de l’UE», quand bien même il donnait les apparences d’une négociation. Réd. A l’Encontre]
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L’attention sanitaire la plus proche de nous, dans tous les sens, est l’attention primaire. Récemment, les professionnels qui la rendent possible (médecins, infirmières, personnel administratif) ont convoqué en Catalogne une grève inédite, après tant de plaintes restées sans réponses. Plus profondément, quand nous entrons dans le circuit sanitaire, apparaît, selon Xavi Tarragón, une «option clairement idéologique» s’impose: le « modèle public-privé» qui ouvre la voie à une accentuation de la privatisation avec toutes les conséquences qui en découle.
Tarraggón connaît bien ce système. Il faut s’immerger dans cette réalité, en partant d’un point de vue sur la santé que l’OMS définit comme bien-être physique, mental, et social, et pas seulement comme une absence de maux.
Récemment il y a eu une grève inédite de l’attention primaire. La porte d’entrée au système sanitaire conditionne-t-elle le fonctionnement du reste?
Il y a des études qui prouvent de manière très claire qu’une attention primaire renforcée, clairement mandatée, et forte, se répercute de manière très positive dans tout le système national de la santé. L’OMS indique que 25% du budget de la santé devrait être destiné à l’attention primaire. Mais en Catalogne nous sommes entre 14% et 15%. Avec l’accord qu’a signé le syndicat Médecins de Catalogne nous arriverions juste un peu en dessus de 15%. Avec une attention primaire robuste nous éviterions tous les problèmes qui découlent de la surmédication (récemment ont été publiées des études qui signalent que l’abus est une cause importante de décès), de la surexposition au diagnostic par image et des affections iatrogéniques qui peuvent être contractées pendant les soins. Nous pensons qu’il y a des motifs de poids pour miser sur l’attention primaire et, donc, modifier la fraction des ressources destinées au total du budget. Concrètement, la plateforme Rébellion primaire et l’espace Forum catalan d’Attention primaire (FoCAP) parlent d’essayer d’arriver à 20% et, à moyen terme, à 25%. Pour le moment nous sommes loin de l’idéal.
Même si nous regardons à travers des lunettes néolibérales, l’attention primaire est-elle «rentable»?
Du point de vue économiciste de la pensée néolibérale, nous savons que cela constituerait également une économie de dépenses très grande, parce qu’une attention primaire forte est le premier pas pour ne pas arriver au second niveau, celui de l’hospitalisation qui, aujourd’hui même, se voit destiner la plus grande partie de la dépense: médicaments, technologie… Vu à travers ce prisme, ce serait une économie importante.
De manière cyclique, les professionnels de la santé dénoncent l’explosion des urgences. Miser sur l’attention primaire les allégerait aussi?
Nous avons des cas de gens qui pour leur première consultation de leur médecin généraliste de famille peuvent devoir attendre jusqu’à deux mois. Pour les spécialistes, c’est beaucoup plus. Par conséquent, il est normal que la personne qui se sent mal, mais à qui on fixe une consultation avec beaucoup de retard, vienne aux urgences où on lui dit souvent qu’elle en fait mauvais usage. Cette dynamique contribue à collapser un système déjà saturé. D’un autre côté, les urgences des hôpitaux ont besoin de plus de ressources. A l’hôpital public, il y a toujours encore des lits fermés qui, s’ils étaient mis en service, le décongestionneraient. L’année passée se sont ouvertes de nouvelles urgences à l’Hôpital de la Mer, parce que celles existantes étaient lamentables: quatre personnes dans un box de manière systématique ou des gens dans les couloirs. Les nouvelles urgences étaient budgétées depuis longtemps, mais la crise les avait bloquées. Finalement, on a réussi à terminer les travaux l’année passée. Mais bien que les patients sont accueillis dans une situation très digne, le problème n’est pas résolu parce qu’il manque du personnel et il n’y a pas assez de lits dans les étages pour dégager les urgences. L’Hôpital de la Mer, pour la population qu’il touche, se révèle trop petit.
Une des principales dénonciations exprimées par le personnel, c’est le manque de professionnels. Comment les charges de travail affectent-elles la santé, celle des travailleurs également?
Depuis la crise, les charges de travail sont exagérées. Il y a peu, un collègue de l’attention primaire montrait une photo de son agenda où on pouvait voir six, sept, et jusqu’à huit consultations programmées pour la même heure. D’autres, avec une marge de deux minutes. Pour ce qui est de l’attention primaire, cela te retombe sur le moral, parce que tu vois que tu ne peux pas t’occuper des gens et tu dois faire un effort extrême avec ton temps. Etant donné que cela ne compte pas comme heures supplémentaires.
Pour ce qui est de l’attention hospitalière, on y souffre également mais d’une autre manière parce que, avec la crise mal nommée, où on a le plus rétréci le budget, c’est dans l’attention primaire. J’aimerais ajouter également que ce sont les médecins assistants résidents qui sont garants que le système fonctionne. C’est-à-dire que les étudiants de médecine qui commencent à travailler prennent en charge des tâches qu’ils ne devraient pas assumer. Cela afin que les médecins adjoints titulaires ne fassent pas tant de gardes et pour éviter d’engager plus de médecins. Les jeunes devraient être là pour apprendre mais ils prennent beaucoup trop en charge. De fait, à Grenade, il y a eu des mobilisations pour le dénoncer ; à Madrid ils envisagent de faire grève, et c’est possible qu’ici à Barcelone il y ait également des mouvements. On finit par faire des gardes de 24 heures. Aimerais-tu que quelqu’un doive t’opérer alors qu’il travaille depuis dix-sept heures? Tout cela met en évidence qu’il faut remettre en question tout le modèle…
Quels sont les taux de personnel?
Pour donner un exemple, ici dans le Centre Forum, dédié à la santé mentale et socio-sanitaire, et qui fait partie du Consortium Hôpital de la Mer-Parc de la Santé, il y a pendant la nuit un infirmier pour plus de cinquante patients. Si on se plaint à Ressources humaines, ils nous répondent qu’il n’y a pas plus d’argent. Dans l’Hôpital de la Mer, où jusqu’à l’année passée il y avait les anciennes urgences et qui, maintenant, n’assume plus que les urgences de traumatologie et de chirurgie, il y a fréquemment un auxiliaire pour plus de 35 patients. J’ai vu des doctoresses pleurer, désespérées. La charge de travail est très lourde.
Nous parlons d’attention primaire, d’urgences, et d’hospitalisation. Pour reformuler le modèle de santé, il faut également braquer le projecteur sur les facteurs conditionnant sociaux?
L’espérance de vie dans la Barcelone la plus appauvrie est jusqu’à onze années inférieure à la Barcelone riche. En nous basant à nouveau sur l’imaginaire néo-libéral, si on affrontait les déterminants sociaux, cela supposerait à la longue une économie impressionnante pour le système de santé. En ce moment, qui recourt le plus au système de santé sont les personnes les plus appauvries, parce qu’elles n’ont pas accès à une alimentation adéquate ou n’ont pas les habitudes ou les possibilités de prendre soin d’elles mêmes autant. L’Agence de qualité et d’évaluation sanitaires de Catalogne (AQuAS) le dit déjà dans ses études: le principal facteur de la santé, ce sont les déterminants sociaux. Le système sanitaire représente 14% et les déterminants sociaux plus de 30%. Même ainsi, c’est une logique hospitalo-centrique et d’individualisation de la maladie qui opère : tu es responsable de ta santé.
L’existence des inégalités sociales et un modèle avec une pénurie de personnel conduisent inévitablement à un excès de médicalisation?
La directrice-gérante du Parc de la Santé de la Mer, dans une conférence qu’elle a donnée, expliquait que la tendance est à une augmentation très forte de la dépense pharmacologique. Et, là, il faut dénoncer la connivence de l’industrie pharmaceutique avec certains médecins. A parti du moment où tu obtiens le diplôme, la formation est déjà dans les mains des pharmas qui financent des journées où tu apprends les magnifiques bénéfices qu’offre tel ou tel médicament, qui financent des études et des cours de formation. Cela n’est pas altruiste. La logique qui s’impose, c’est qu’il faut médicaliser la personne, et tout cela s’ajoute, effectivement, à la pénurie de personnel : tu ne peux pas t’occuper comme tu voudrais de ce patient pour pallier sa souffrance en ce moment et on passe donc rapidement à la pastille. Le modèle conduit à la médicalisation, qui devient encore plus aiguë dans le domaine de la santé mentale.
Tout cela dans le cadre d’un modèle de cohabitation public-privé. Comment s’est-il consolidé?
Depuis que les compétences de l’Etat ont été transférées à la Catalogne en 1981, on a légiféré pour faciliter cette connivence, ce modèle mixte. On venait déjà d’une collaboration public-privé et c’était bien plus simple de continuer ainsi plutôt que de renverser la situation et acheter les établissements privés. Avec l’approbation de la Loi d’organisation sanitaire de Catalogne (LOSC) en 1990, s’établit la division entre acheteurs et fournisseurs. Jusqu’alors c’était l’Institut Catalan de la Santé (ICS) qui fournissait la santé au Département, et là où il ne parvenait pas, il achetait des services à des privés. Mais à partir de 1990, c’est CatSalut qui devient responsable de garantir la santé publique aux citoyens de Catalogne, tandis que l’ICS devient un fournisseur de plus qui entre dans le Système sanitaire intégré d’utilisation publique de Catalogne (SISCAT) qui comprend des entreprises publiques, des consortiums et des sociétés mercantiles. La LOSC permet les buts lucratifs dans la santé et, bien que le texte est ambigu, les élites politiques, sanitaires et financières en font leur interprétation et ont assumé ce discours. Avec la crise, le budget du public a diminué tandis que le budget du privé augmentait. Maintenant, on essaie de revenir un peu en arrière. En ce moment, l’attention primaire publique de l’ICS représente environ 70% et le reste est privé, concerté avec le public [1]. Dans le secteur hospitalier, c’est l’inverse : approximativement 75% est concerté et le reste est public.
Crois-tu qu’il y a l’intention de céder plus d’espace au domaine privé?
Je pense qu’il y a cette intention, mais nous n’allons pas le permettre. Toni Comin, quand il était conseiller à la santé (avant de se réfugier à Bruxelles fin octobre 2017 avec le président de la Généralité Carles Puigdemont) avait annoncé un processus de déprivatisation, mais qui ne se réalisa que dans un seul établissement: La Clinica del Vallès. Toute son activité a passé au Parc Tauli de Sabadell. C’est à ce moment-là que nous avons pu vérifier que l’activité de la clinique était jusqu’à 15% plus chère que si elle avait eu lieu à l’hôpital public. Si une entreprise doit faire des profits, elle doit être plus chère, et si elle n’est pas plus chère – et je crois qu’elle l’est – c’est aux dépens de quoi? Des conditions de travail, d’attention, de charges de travail ou des économies? Comment cela peut-il se répercuter sur la santé des usagers? Deux plus deux font quatre et pour moi les comptes ne jouent pas.
Il y a actuellement une fragmentation absolue du modèle. Dans le Consortium Parc de la Santé de la Mer, c’est l’entreprise ISS qui se charge du nettoyage et exploite les travailleuses. Bien qu’il y ait un cahier des charges, il y a ensuite des manquements: les départs ne sont pas remplacés ou quand quelqu’un prend sa retraite, ils répartissent le travail et n’engagent plus personne. Au lieu d’offrir des services de radiologie, le Consortium, avec le Consortium de Santé et Social de Catalogne (CSSC) a créé l’entreprise Imatge Mèdica Intercentres (IMI) qui se charge du radiodiagnostic, et cela suppose également des conditions de travail différentes au sein d’un même établissement. Il y a des gens de ce domaine qui sont engagés par le Parc de la Santé de la Mer et d’autre part l’entreprise privée. Avec toutes les tensions que cela suppose.
Voilà qu’ils veulent faire la même chose avec la banque du sang. Nous nous opposons frontalement. Il y a même une entreprise externe qui se charge de faire payer les personnes qui ne disposent pas de carte sanitaire: International Care Patient Assistance, qui auparavant était Gestitursa, est mandatée par le Parc de la Santé de la Mer pour faire payer les gens qui ne disposent pas de carte sanitaire espagnole ou européenne. La première chose qu’ils font, c’est exiger 500 euros pour que tu puisses passer la porte des urgences et, ensuite, ils peuvent facturer ce qu’ils veulent. L’entreprise garde pour elle 45% de la facture et le reste va à l’hôpital. Ils se justifient en disant que si vient un suédois ou quelqu’un des Etats-Unis, ils peuvent faire payer ce que coûterait ce soin dans leur pays et non pas ce qu’il coûte ici. Le plus préoccupant et pervers, c’est l’effet dissuasif pour les gens qui n’ont pas de moyens, qui sont en situation administrative irrégulière. Ils font pression pour qu’ils payent et des gens sont repartis sans être reçus, alors qu’ils ont tout à fait le droit d’être pris en charge par les urgences. Cela fait partie de la logique mercantiliste du système. A l’Hôpital de Sant Pau ils ont cessé de mandater cette entreprise et ils gèrent déjà ces factures directement et nous menons la bataille à ce sujet.
Barnaclinic à l’Hôpital Clinique de Barcelone est le paradigme de la connivence public-privé?
C’est une société mercantile qui reçoit 100% de capital public pour prendre en charge les soins privés en employant les installations publiques. En théorie, elle paie pour cela mais il est très difficile de contrôler que les médecins qui travaillent dans les deux établissements le font pour l’un ou pour l’autre, si durant l’horaire public ils réalisent une activité privée, s’ils font usage des installations publiques en dehors des horaires. De fait, dans un rapport de 2017, la Syndicature des comptes de Catalogne a dénoncé qu’il y avait eu un usage irrégulier des installations de l’Hôpital Clinique de la part de Barnaclinic dans un horaire qui ne lui correspondait pas. Ceux qui finissent par en souffrir, ce sont les patients qui doivent recourir aux installations publiques. Peut-être que la liste d’attente pourrait être diminuée beaucoup plus.
Alors que manquent salles d’opération et lits, on en loue à une entreprise privée, c’est vraiment contradictoire…
Leur argument, c’est qu’ils n’ont pas de budget suffisant et que, de cette manière, Barnaclinic paie quelque chose à l’hôpital public. Mais on ne sait pas où va cet argent. Je crois que l’objectif final doit être de chercher à améliorer l’attention au patient dans le public. Mais avec de telles mesures on ne va vraiment pas dans cette direction.
En même temps, pour les patients, cela ouvre les portes à un système dual?
Il y a quelques années, on a pu voir le cas d’un médecin qui refusa d’opérer une patiente dans le public, une intervention qui pourtant était dans le catalogue, parce qu’il voulait l’opérer dans la clinique privée où il travaillait aussi. Avec les médecins, il peut y avoir des conflits d’intérêts. Je pense qu’il faudrait interdire à qui travaille dans la santé publique de travailler en plus dans la santé privée. On sait que dans le public on ne gagnera pas plus que le salaire prévu alors que si on peut détourner le patient vers le privé, on gagnera un plus de salaire.
En général, dans ce modèle public-privé, il y a un manque de transparence et les comptes ne sont pas rendus fidèlement?
Il y a une opacité totale. A l’occasion de la grève, Médecins de Catalogne a publié les salaires des directeurs et des hauts dirigeants. Cela a mis en évidence que les salaires dans le concerté privé-public sont beaucoup plus élevés que les salaires de l’Institut Catalan de la Santé. Il n’y a aucun contrôle exhaustif de ce qu’ils gagnent ni comment ils le gagnent. Sans aller plus loin, Olga Pané, directrice-gérante du Parc de la Santé de la Mer, était celle qui gagnait le plus, parmi les salaires connus alors, soit 127’000 euros à l’année. Mais par suite des données rassemblées par le Syndicat sur le Portail de la Transparence, sont apparues des hautes fonctions qui gagnent plus de 200’000 euros par année. Et ensuite, il y a les entités sans but lucratif censées rendre les bénéfices aux installations. Mais qui contrôle qui en fait partie et combien ils gagnent?
Dans le Parc de la Santé de la Mer, il y a sept ou huit dirigeants qui gagnent plus que 100’000 euros. En allant regarder sur le Portail de la Transparence, nous avons découvert qu’il y a une personne dirigeante pour douze travailleurs. Est-ce nécessaire? Dans le contexte actuel de pénurie de ressources, on ne comprend pas pourquoi nous aurions besoin de tant de personnes d’autorité intermédiaires ni quelles sont exactement leurs fonctions. Les EPICs (entreprises publiques et consortiums), et particulièrement les consortiums, jouissent de ce qui s’appelle autonomie de gestion : ils sont contrôlés mais font un peu ce qu’ils veulent. Toutes les normes restrictives pour le personnel, ils les appliquent mais pas celles qui prévoient en faveur du personnel un retour en arrière et une récupération de conditions.
Le manque de transparence comprend des cas de corruption?
Toute l’opacité qui entoure ce modèle conduit à des cas de corruption, tels que Innova, le cas Bagó ou encore le cas Padrosa. Josep Prat occupait des postes innombrables et a participé à des engagements de personnel irréguliers et a autorisé des salaires injustifiés. Ramon Bagó était président du Consortium sanitaire de Maresme et en même temps il dirigeait le Groupe privé Serhs dont le Consortium employait les services. Il faisait cela par l’intermédiaire d’un personnage qui est aujourd’hui avocat du Parc de la Santé de la Mer.
Quelle est la recette pour revenir sur ce modèle et améliorer l’attention sanitaire pour tout le monde?
Pour commencer, il faut affronter les déterminants sociaux de la santé et, à ce sujet, je suis un ferme partisan du revenu de base inconditionnel. C’est un outil pour une répartition un peu plus juste de la richesse et pour éliminer les situations de vulnérabilité particulièrement accentuées dans certains quartiers. Il faut aussi miser sur une santé à 100% publique, ce qui veut dire propriété publique des établissements, gestion publique, et financement public. CatSalut est le garant de cette santé publique et il faut éviter l’existence d’un réseau clientélaire. Comme nous le disons toujours: «Une santé, un contrat». Il est indispensable de renforcer l’attention primaire pour éviter des conséquences plus graves et en même temps, mettre en service tous les moyens publics qui sont sous-utilisés ou hors service, pendant qu’on recourt aux services de la santé privée ou concertée. Et, finalement, nous devons augmenter le budget de la santé. A l’échelle européenne, la moyenne est aux alentours de 7,1% du PIB, dans l’Etat espagnol environ 6%, tandis qu’en Catalogne, bien qu’il soit vrai qu’on ne peut pas juger par rapport au PIB à cause des problèmes de financement, nous sommes aux alentours de 4,7%. A la longue, toutes ces mesures représenteraient une économie et offriraient une meilleure santé à l’ensemble de la population. (Publié sur le site Sin Permiso, traduction A l’Encontre)
Xavi Tarragón est auxiliaire d’infirmerie dans le Service de chirurgie vasculaire de l’Hôpital de la Mer à Barcelone. Il est membre de la Plateforme des affectés par l’Institut catalan d’évaluations médicales/ICAM et délégué syndical de la CATAC-CTS/IAC (le syndicat autonome des travailleuses et travailleurs de l’administration de la Généralité de Catalogne, des communes et de la santé) qui, aux côtés de la centrale syndicale CGT, sont les deux syndicats qui font front commun dans cet hôpital.
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[1] Dans l’Etat espagnol, une école ou un hôpital peuvent être 1° publics, c’est à dire financé et géré par l’Etat ; 2° privés, c’est à dire payant, payé par les usagers, et géré par une entreprise à buts lucratifs qui en est propriétaire ; ou, le plus souvent, 3° concerté, c’est à dire propriété d’une entreprise privée, mais financé par le budget public à condition que l’entreprise accepte les normes et cahiers des charges du mandat de l’Etat, dont l’établissement («des cahiers de charges) sont la source de copieux bénéfices par les «spécialistes» privés qui les établissent ou co-établissent ; opérations qui parfois existent sous formes de sous–traitance entre le donneurs d’ordre principale «concerné» et des sous-traitant. (Réd. A l’Encontre)
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