Par Benoit Blanc
«Le nouveau système de financement hospitalier pousse aux dérapages»: c’est avec ce titre, et deux pages d’un reportage relativement approfondi pour les standards de la presse actuelle, que le Matin dimanche, conjointement avec la Sonntagszeitung, marquait, le 6 janvier 2013, le 1er anniversaire de la mise en œuvre du nouveau mode de financement des hôpitaux. Un dérapage est un changement imprévu et incontrôlé de situation. Est-ce bien de cela qu’il s’agit?
Dérapage… ou système
Le reportage conjoint du Matin-Dimanche et de la Sonntagszeitung présente quatre types de mécanismes ayant pris de l’ampleur depuis l’entrée en vigueur du nouveau financement hospitalier.
- Une pression sur les médecins à accroître leur volume d’activité dans les domaines rentables, en particulier certaines interventions chirurgicales, orthopédiques par exemple. Un des mécanismes par lequel cette pression est exercée est le lien établi entre une partie de la rémunération des praticiens et le volume d’activité. Un motif donné pour introduire un nouveau mode de financement des hôpitaux était qu’il contribuerait à la «maîtrise des coûts de la santé». On a ici un effet inverse : une incitation à «faire du chiffre». Par ailleurs, le financement par DRG (Diagnosis related groups – voir article à ce sujet sur ce site en date du 1 juin 2012, sous rubrique Suisse) était censé ne pas menacer la qualité des soins. Pousser à «faire du chiffre», c’est aussi inciter à des traitements qui ne sont pas indispensables mais qui présentent toujours un risque, ce qui va directement à l’encontre de la qualité des soins.
- La «parcellisation» de la prise en charge des patients. La rémunération à l’activité pousse à une approche industrielle du traitement médical, centrée plus que jamais sur l’acte technique et non sur la prise en charge d’une personne malade. En effet, si un hôpital ne veut pas perdre d’argent, il doit pouvoir rendre «visible» chaque traitement en l’attribuant à un groupe de diagnostics (DRG) et à un séjour hospitalier. Pour l’hôpital, il est également rationnel, du point de vue de son financement, d’extraire les examens en aval et en amont du traitement proprement dit et de les faire intervenir en ambulatoire, afin d’en obtenir la rémunération. Il en résulte une multiplication des séjours hospitaliers ou des consultations ambulatoires, représentant une charge accrue pour les patients. Cette évolution est d’autant plus problématique qu’une part importante des personnes ayant recours à des soins en hôpital souffrent de nombreuses morbidités, parmi les personnes âgées en particulier. La logique financière s’oppose ainsi à une approche globale de la santé de la personne, qui est pourtant une dimension cruciale de la qualité des soins.
- Une prise en compte insuffisante des différences entre patients, qui implique un risque financier pour les hôpitaux et qui incite à «jouer» avec le codage des cas afin d’obtenir des ressources supplémentaires. Ces mécanismes sont illustrés avec la situation des nouveau-nés de faible poids. Les professionnels dénoncent une prise en compte insatisfaisante des différences d’état de santé entre les degrés de prématurité ou de faible poids, pouvant se traduire par une rémunération totalement insuffisante de prises en charge très lourdes. Comme le niveau de rémunération est lié à des seuils (par exemple, moins ou plus de 1000g pour un nouveau-né), il en découle inévitablement des pratiques pour «soigner le codage», comme mieux sécher le nourrisson afin de diminuer son poids de naissance, absurdes en tant que telles, mais parfaitement logique dans le système d’incitation mis en place.
- La constitution de clientèles captives. Un des arguments donnés pour justifier le nouveau mode de financement des hôpitaux est qu’il permettrait aux patients de choisir librement l’hôpital dans lequel il serait traité. Or il apparaît que certains hôpitaux cherchent à établir des sortes de « contrat d’exclusivité » avec des médecins de premier recours, ces derniers s’engageant, contre rémunération bien entendu, à orienter leur clientèle vers l’établissement concerné. En d’autres termes, les hôpitaux, en concurrence pour maintenir leur «part de marché», chercheraient à établir des situations de monopole. En passant, on remarquera que ce sont des réseaux de soins qui sont impliqués dans ce genre de marché. Cela ne manque pas de piquant, après toutes les garanties qui avaient été données à leur sujet avant la votation sur le managed care, en juin 2012.
Qu’est-il possible de conclure de ce tableau?
1° Premièrement, les effets décrits par la presse dominicale ne sont pas du tout inattendus, mais, au contraire, tout à fait attendus. [On aurait pu – et dû – aussi y ajouter les effets sur le personnel de santé, confronté aux restructurations, à l’augmentation de la charge de travail ainsi qu’à des situations où il lui est difficile d’effectuer son travail conformément à l’idée qu’il s’en fait et aux exigences professionnelles de qualité.] La littérature scientifique sur cette question, décrivant ces mécanismes, abonde [1]. Le 16 mai 2012, l’hebdomadaire allemand Die Zeit consacrait un dossier aux effets analogues sur le système de santé allemand de la tarification hospitalière à l’acte [2].
2° Deuxièmement, prétendre que ces évolutions ne sont pas contrôlées est tout aussi abusif. Les groupes privés, en particulier, ont anticipé ces effets annoncés et développent des stratégies en conséquence. L’exemple du groupe Genolier (renommé Aevis) – qui s’illustre dans le canton de Neuchâtel en rachetant la clinique de la Providence et en cassant la convention collective de travail, ce qui est à l’origine d’une grève en cours depuis fin novembre 2012 – est caricatural. Le patron du groupe, Antoine Hubert, condamné en 1996 pour escroquerie, gestion déloyale et fautive suite à la faillite de son entreprise l’Univers du cuir (Le Temps, 14.09.2010), explique ainsi le lien entre le nouveau financement hospitalier et la stratégie de son groupe : «Nous pourrions alors assister à une privatisation partielle des hôpitaux publics en Suisse et à un mouvement de consolidation des cliniques. Sur 140 en Suisse, 30 à 40 sont de taille intéressante et pourraient être intégrées dans Aevis. Rappelons-nous qu’en Allemagne, avec l’introduction des forfaits par cas, la proportion des établissements privés est passée de 25 à 75% en 10 ans.» (Le Temps, 27.6.2012). D’autres groupes comme Hirslanden ou des chaînes hospitalières allemandes sont à coup sûr arrivés à la même conclusion et agissent en conséquence… sans être bâtis sur une montagne de dettes. Ce ne sont donc pas des dérapages, mais les effets d’un système qui apparaissent aujourd’hui.
Une semaine plus tard, le 13 janvier, le Matin dimanche revenait sur le sujet avec un article rassurant, cette fois-ci: «Les Romands résistent aux abus de la santé». La clé de cette réussite est livrée par le conseiller d’Etat vaudois Pierre-Yves Maillard : les DRG sont un instrument utile pour la transparence, mais ça ne doit pas devenir un mécanisme aveugle d’attribution des ressources». En d’autres termes, le salut passerait par une utilisation «raisonnable» des DRG. Le conseiller d’Etat donne en exemple les garde-fous introduits dans le canton de Vaud: obligation pour les hôpitaux privés de respecter la convention collective de travail, réglementation des revenus des directeurs, contrôle du volume des prestations pour combattre la chasse aux cas. Le diable peut-il être ainsi remis dans sa boîte?
Les fausses évidences de la transparence
La transparence est considérée aujourd’hui comme étant bénéfique par définition et elle est devenue une exigence omniprésente. Un système comme le financement par DRG est considéré comme transparent parce qu’il attribue une valeur univoque – un pseudo-prix – à une prestation et qu’il donne ainsi à croire qu’il serait possible de comparer immédiatement les «performances» des hôpitaux. Mais deux problèmes apparaissent immédiatement.
1° Premièrement, l’idée qu’un (pseudo-)prix résumerait en quelque sorte toutes les informations utiles et souhaitables sur un bien ou un service correspond assez bien à la vulgate de l’économie néo-classique. Mais c’est en réalité une information qui rend aveugle. A la réalité concrète de la prise en charge qui peut varier fortement en fonction du profil du patient. A la qualité des soins: une revue récente de la littérature montre d’ailleurs qu’il n’existe pratiquement pas en Europe d’étude systématique de l’impact du financement des soins par activité (par DRG) sur la qualité… bien que ce système de rémunération se soit généralisé ces dernières années et que les risques qu’il fait peser soient identifiés [3]. A la qualité des conditions dans lesquelles le travail de soin est effectué. Ou encore à l’adéquation des soins fournis et de la manière dont ils ont été fournis relativement aux besoins des patients. Voilà autant de dimensions essentielles si l’on se place du point de vue de la santé de la population et de sa qualité de vie, mais dont le financement par DRG organise en quelque sorte « d’externalisation »hors du champ des critères reconnus comme pertinents pour la conduite des hôpitaux.
2° Deuxièmement, la transparence, dans la vraie vie, c’est surtout… pour les autres. «Ce que je reproche aux assureurs, c’est de refuser toute concession en matière de transparence et de surveillance», dénonce ainsi la conseillère nationale libérale-radicale Christine Egerzegi (Le Temps, 20.10.2012), à propos des pressions du lobby des assureurs maladie contre toute modification de la loi permettant, par exemple, un éclairage sur les relations entre leurs activités dans l’assurance obligatoire et celles dans l’assurance privée. Mais, les assureurs sont les chantres de la « transparence » dans le financement des hôpitaux…
La transparence n’est donc pas une valeur en soi. Il ne faut jamais oublier de demander : qu’est-ce qui doit être rendu transparent ? Pour qui ? Afin de montrer quoi ? Quels sont les instruments qui permettent d’arriver à cette fin ? Des pseudo-prix ne sont pas l’instrument adéquat pour rendre visible la valeur sociale des prestations médicales fournies. C’est d’ailleurs à cette conclusion qu’arrive une étude sur la situation en France [4].
Les deux composantes du financement par DRG
Le financement par DRG (Diagnosis related groups) est un financement à l’activité et prospectif. Cela signifie, d’une part, que ce n’est plus un hôpital qui est financé, mais chaque prise en charge. D’autre part, le financement ne se fait pas selon le coût mesuré au terme du traitement, mais selon un tarif fixé à l’avance.
Chaque type de traitement est classé dans un DRG, consistant en un groupe tarifaire censé regroupé des interventions homogènes du point de vue de leurs coûts, selon un algorithme complexe basé sur les diagnostics et les traitements. Le nombre total de DRG avoisine le millier. La « lourdeur » plus ou moins grande de chaque prise en charge, donc son coût plus ou moins élevé, se traduit dans le « poids » du DRG (le costweight), identique pour tous les hôpitaux de soins aigus de Suisse. Ce poids est ensuite multiplié par une valeur de point (le baserate), négocié cantonalement, pour donner le montant de la rétribution pour un traitement donné (un supplément de 10% pour les investissements y est ajouté). Par exemple, le DRG G23A correspond à une « appendicectomie sauf pour péritonite, sans complications extrêmement sévères ou sévères, et pour des enfants de moins de 10 ans ». Son costweight s’élève à 0.696. Avec un baserate de 9756 fr. pour les hôpitaux de soins généraux du canton de Vaud (CHUV exclu), cela donne un remboursement de 6790 fr. par opération de l’appendicite (sans les investissements). Ce système de pseudo-prix déploie ses effets à deux niveaux.
Sélection, spécialisation et parcellisation
1° Premièrement, chaque hôpital peut comparer ce que lui coûtent les interventions regroupées dans un DRG avec le tarif défini pour celui-ci. Il en ressort une liste «transparente» des interventions rentables et de celles qui sont déficitaires. Le système des DRG présuppose que les prises en charges regroupées sont homogènes au niveau de leurs coûts. Les différences entre hôpitaux, ainsi que par rapport à la valeur de référence, renverraient par conséquent à des différences d’efficacité (de productivité). Le financement par DRG inciterait ainsi les hôpitaux à s’adapter aux méthodes les plus efficientes.
La réalité est différente. Comme ancien directeur d’hôpital, je sais que les hôpitaux doivent fournir des prestations semblables à des patients dissemblables», rappelle Rolf Gilgen, responsable pour les hôpitaux zurichois des négociations tarifaires avec les assurances (Neue Zürcher Zeitung, 16.08.2012). Une prothèse de genou à un quinquagénaire sportif et en bonne santé n’est pas la même chose qu’une prothèse du genou à une octogénaire, avec un embonpoint important, ainsi que des problèmes cardiaques et ophtalmiques. Une étude en France sur la productivité comparée des hôpitaux publics et privés montre les hôpitaux publics apparaissent comme moins productifs lorsqu’on se focalise uniquement sur la relation input/output; ce que font les DRG. Mais si l’on prend en compte le profil des patients, ainsi que le type de prise en charge (les cliniques privées sont fortement orientées vers les actes techniques et chirurgicaux, davantage valorisés), alors les hôpitaux publics ressortent dans la majorité des cas comme plus productifs [5].
C’est parce que les DRG font l’impasse sur cette réalité qu’ils font office de mécanisme à sélectionner les activités et les patients rentables. Les institutions qui peuvent en tirer le plus grand profit sont les cliniques privées, qui ne sont pas tenues d’assurer un service public avec une palette complète de prestations. Comme le poids de chaque DRG est étroitement lié à la durée du séjour hospitalier, la pression à diminuer cette dernière pour ne pas dépasser la borne supérieure (5 jours pour le DRG G23A, par exemple) est également majeure. Cela alimente la dynamique de standardisation et de parcellisation des prises en charge, qui tend à faire passer au second plan la personne malade.
Le couperet du baserate
2° Deuxièmement, il est possible de calculer un baserate (prix de base, taux de base) pour chaque hôpital, en divisant l’ensemble des charges financées par les prestations médicales hospitalières par la somme des costweights (poids des coûts) des prises en charge effectuées sur une année. Il est ensuite possible de comparer ce baserate à celui fixé au niveau cantonal pour savoir si l’hôpital est, globalement cette fois-ci, bénéficiaire ou déficitaire.
Un rôle particulièrement important revient donc à la fixation du baserate, au niveau cantonal, qui agit comme une sorte de contrainte budgétaire globale. Deux cas limites illustrent l’enjeu. Le baserate cantonal pourrait être équivalent à celui de l’hôpital le plus cher. Dans ce cas, la contrainte financière sur les hôpitaux serait nulle. A l’opposé, il pourrait être fixé au niveau de celui de l’hôpital le meilleur marché. La contrainte serait alors maximale à restructurer l’ensemble du secteur hospitalier.
Comment cela se passe-t-il? Selon la loi, le baserate est négocié entre partenaires, c’est-à-dire entre assureurs et hôpitaux, au niveau cantonal. S’ils ne parviennent pas à un accord, les autorités cantonales peuvent fixer une valeur de référence, susceptible d’être contestée en justice. En 2012, il n’y a eu que très peu d’accords contractuels et ce sont les cantons qui ont fixé la valeur de référence. Le cas du canton de Zurich est illustratif. Les autorités avaient d’abord fixé pour 2012 une valeur provisoire du baserate à 9500 fr pour les hôpitaux de soins aigus (les hôpitaux universitaires ont un baserate plus élevé). Puis, en novembre 2012, la direction de la santé du canton a annoncé que le tarif définitif serait de 9460 fr., ce que les hôpitaux ont dénoncé comme totalement insuffisant (NZZ, 19.12.2012). Ce seuil correspond au 40e percentile, ce qui signifie que 60% des hôpitaux zurichois ont actuellement des coûts unitaires plus élevés et devront se restructurer pour éviter les déficits.
Dans le débat précédant cette décision, il a même été proposé que ce seuil soit fixé au 20e percentile, ce qui placerait 80% des hôpitaux dans la zone rouge. Et ce n’est pas tout. Monsieur Prix, le PDC Stefan Meierhans, grand défenseur des consommateurs devant l’éternel, s’est emparé de la question et a fait ses propres calculs. Pour lui, pas de doute : c’est le baserate des hôpitaux les meilleur marché qui doit être retenu. Magnanime, il veut bien y ajouter une «marge de tolérance» de 2% et arrive ainsi à une valeur de référence nationale de 8974 fr. (Surveillance des prix, Newsletter 6/2012 ; 13.11.2012 pour les hôpitaux universitaires: 9674 fr.) ! Certes, M. Prix n’a pas de compétence décisionnaire dans ce domaine. Ses recommandations sont cependant une arme aux mains des assurances – qui se sont d’ailleurs immédiatement félicité du fait que M. Prix « confirmait » leurs propres calculs… Et, en cas de procédure judiciaire, cette recommandation sera une pièce importante du dossier.
Le baserate agit donc comme une contrainte financière globale, pesant sur l’ensemble du système hospitalier. Dans un domaine où les charges du personnel représentent près de deux tiers des charges totales, le personnel soignant se retrouve nécessairement en première ligne pour en subir les conséquences. Simultanément, en plongeant durablement des établissements dans le rouge, un baserate suffisamment bas agit comme un catalyseur de la restructuration hospitalière, justifiant les fermetures d’établissement, par exemple.
Les forces pour tirer le baserate vers le bas ne manquent pas : assureurs, milieux patronaux et de droite qui veulent accélérer la restructuration du secteur, y compris pour y élargir le terrain d’activité des groupes privés. Le cadre de la loi sur l’assurance maladie (LAMal), qui accorde à «l’économicité» la première place dans les critères de décision de la politique de la santé. Le cadre budgétaire global des cantons, sous pression notamment de la concurrence fiscale intercantonale, pousse aussi dans cette direction. L’objectif que vient d’afficher le conseiller fédéral Alain Berset pour la politique de la santé en Suisse jusqu’en 2020 – «Nous voulons épargner 20% des dépenses de santé» (Tages Anzeiger online, 23.01.2013) – fait de même.
L’effet conjoint de la pression du baserate et du mécanisme déformant de classement par DRG commence à se faire sentir. Il ira s’amplifiant. Des garde-fous cantonaux, non-coordonnés, peuvent limiter les dérapages. Ils ne peuvent pas empêcher un système de déployer progressivement ses effets. (28 janvier 2013)
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[1] Pour une synthèse récente, cf. par exemple, Zeynep Or et Unto Häkkinen, Qualité des soins et T2A : pour le meilleur ou pour le pire ?, Document de travail N° 53, IRDES, décembre 2012, ou encore Verina Wild, Eliane pfister, Nikola Biller-Adorno, « Ethical research on the implementation of DRGs in Switzerland – a challenging project, Swiss Medical Weekly, 9.8.2012
[2] Pour un résumé, cf. http://alencontre.org/suisse/reseaux-de-soins-integres-financement-des-hopitaux-par-drg-arguments-plus-pour-le-non-le-17-juin-2012.html
[3] Cf. Zeynep Or et Unto Häkkinen, op. cit.
[4] Brigitte Dormont et Carine Milcent, Comment évaluer la productivité et l’efficacité des hôpitaux publics et privés ? Les enjeux de la convergence tarifaire, cepremap, 2011
[5] Brigitte Dormont et Carine Milcent, op. cit.
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