samedi
21
juillet 2018

A l'encontre

La Brèche

«Cent affiches sur l’accès universel aux soins» (publié sur
le site de Ouest-France, le 17.12.2015)

Par Benoit Blanc

L’agitation actuelle au sujet des coûts de la santé (voir les contributions précédentes de cette série) est un symptôme: la pression pour des ruptures se fait plus impérative. Les ménages sont écrasés par les primes. Les budgets cantonaux sont sous tension dans le cadre de la défiscalisation des hauts revenus et du capital. Le business de la santé s’est renforcé au cours des deux dernières décennies et veut franchir les obstacles qui limitent son expansion. Un changement devient de plus en plus immanquable. Mais lequel?

Le Rapport du groupe d’experts – ceux de 2017, à ne pas confondre avec les experts de 2012 (voir Des milliards «d’économie», en voici, en voilà… (III)) – sur les Mesures visant à freiner la hausse des coûts de la santé dans l’assurance obligatoire des soins, paru en août 2017, laisse entrevoir une grande alternative, une fois l’écume des mesures ponctuelles retombée. Parmi sa compilation de 38 «mesures recommandées» – 38, cela fait sérieux et exhaustif, bref objectif – deux sont au premier rang. La première préconise «d’instaurer un plafond contraignant pour l’augmentation des coûts de l’AOS [assurance obligatoire des soins]». La seconde recommande «l’introduction dans la LAMal [loi sur l’assurance maladie] d’un article expérimental» (pp. 29-37). La tension entre ces deux propositions permet de percevoir les forces actuellement à l’œuvre pour redéfinir l’orientation du système de santé.

Plafond repoussoir

L’idée du «plafond contraignant» est de définir, a priori, un taux de croissance maximum des dépenses de santé, au niveau national, puis décliné par segments d’activité ou régions. Pour imposer le respect de cette «limitation de vitesse», il faut des contrôles et des sanctions. Souvent, il est proposé que celles-ci prennent la forme suivante: lorsque le plafond est dépassé, le niveau de remboursement des prestations qui continuent à être fournies est diminué.

Les «experts» 2017 citent à l’appui de cette mesure les expériences étrangères : elles ne sont cependant guère concluantes – le niveau des dépenses de santé en France, Allemagne ou aux Pays-Bas n’est pas fondamentalement différent de celui de la Suisse – et correspondent à des systèmes de santé très différents.

Plus important: cette proposition est fondamentalement hybride, et par là même faite pour ne satisfaire personne et échouer partout. En effet, d’un côté, elle introduit un mécanisme de contrôle politique sur l’ensemble du système de santé, théoriquement contraignant. C’est ce qui semble séduire le «socialiste» Pierre-Yves Maillard (Conseil d’Etat du canton de Vaud). Mais c’est ce qui fait aussi que tous les «acteurs» du système de santé – associations des médecins et des hôpitaux (FMH et H+), assureurs, industrie pharmaceutique – sont à l’unisson, vent debout contre cette mesure. Car elle représente pour eux une limitation de leur «liberté» et/ou de leur business. Autant dire d’ailleurs que cette mesure n’a politiquement guère de chance.

Cependant, d’un autre côté, cette proposition ne remet en cause aucun des mécanismes du marché qui montent en puissance dans la santé – et qui alimentent la hausse des dépenses de santé. La contradiction avec le «plafond contraignant» est flagrante, et annonce par avance les impasses de la mesure. La perspective de ce que pourrait être un système de santé publique, qui aurait évidemment aussi un cadre budgétaire, n’est pas le moins du monde esquissée. Toutes les conditions sont ainsi réunies pour faire de cette mesure un repoussoir.

Le sens de l’expérimentation

L’impasse du «plafond contraignant» n’est pas perdue pour tout le monde. Elle ouvre une autoroute pour la seconde proposition, d’un «article expérimental». L’idée est de permettre, dans un domaine ou une région, de déroger aux règles de la LAMal (loi sur l’assurance maladie) pour, justement, «faire des expériences» et déterminer ainsi «ce qui marche» et «ce qui ne marche pas». Autrement dit, de combiner les «vertus» du fédéralisme – à l’œuvre dans la compétition au moins-disant fiscal, par exemple – avec la dépolitisation des choix publics: on ne choisit plus après un débat public durant lequel s’affrontent des projets, on «expérimente». Et comment refuser des «expériences»? Ne sont-elles pas «neutres» par définition et la mère – ou presque – de la science?

La réalité sera probablement un peu plus «orientée». Le premier exemple cité par les «experts» 2017 d’une expérimentation est… de «supprimer l’obligation de contracter» (p. 36), c’est-à-dire la possibilité pour les assureurs de choisir les médecins et les hôpitaux qu’ils remboursent, leur donnant ainsi un pouvoir de pression sans précédent sur les professionnels de la santé. Les soins intégrés – c’est-à-dire des modèles d’assurance où l’assuré accepte, librement bien sûr, de limiter son choix de médecins et d’hôpitaux à une liste prédéfinie en échange d’un rabais de prime – en sont le complément logique.

Le premier enjeu des «expérimentations» sera donc d’imposer progressivement des assurances Santé-Budget. C’est-à-dire d’avancer vers l’objectif visé par tout un pan des «décideurs» en matière de santé: la mise en place, dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire, d’une vraie différenciation de l’accès aux prestations et aux professionnels de santé, en fonction de ce que l’on paie. En d’autres termes, une percée décisive de la médecine à plusieurs vitesses dans le cadre de l’assurance obligatoire (elle est bien entendu déjà largement répandue dans le cadre de l’assurance privée). Cette différenciation, qui reviendra à une réduction du «paquet de base» pour celles et ceux qui paieront le moins, est d’ailleurs la seule réponse sérieuse, du point de vue de ceux qui ne veulent pas d’une assurance maladie sociale financée en proportion du revenu, à l’impasse des primes maladie: des primes plus basses, et des prestations en conséquence, pour ceux dont la «préférence» est de payer le moins possible. Tout en laissant le business de la santé s’épanouir sans limites.

Pour qui travaille Berset…

Cette tension fait apparaître le piège qui se met en place dans les débats en matière de politique de la santé. On peut l’illustrer en partant de l’angle de vue de la profession médicale, qui occupe une position centrale dans le système de santé et dont l’avis pèse considérablement dans le débat.

A «gauche», le ministre «socialiste» de la santé, le conseiller fédéral Alain Berset, est en première ligne pour dramatiser la prétendue «explosion» des coûts de la santé; de la même manière, d’ailleurs, qu’il peint le diable sur la muraille en matière de retraites. Au nom de la maîtrise des coûts, il multiplie les interventions arbitraires (et inefficaces), comme dans le tarif Tarmed déterminant le remboursement des médecins pratiquant en ambulatoire. Ses oukases n’affectent pas seulement la chirurgie ambulatoire – ce qui est monté en épingle, dans le cadre de la campagne contre les «médecins-millionnaires» – mais comprennent aussi des dispositions totalement absurdes, et contre-productives du point de vue des soins, comme la limitation à 20 minutes de la durée de consultation.

Berset stigmatise à la télévision les «médecins millionnaires» (quelques dizaines de cas; cf. Le million qui cache la forêt (V). Mais il ne lève pas le petit doigt pour améliorer un peu les conditions de travail des milliers de médecins assistants et chefs de clinique, confrontés notamment à des horaires impossibles, ni pour améliorer celles des infirmières dont les charges de travail sont de plus en plus épuisantes. Berset s’enflamme sur les coûts, mais laisse intact le pouvoir des caisses, et intouché le business de la santé – des hôpitaux privés aux pharmas. Bref, quelqu’un aurait voulu donner une image repoussoir de l’intervention publique dans la santé, comme celle d’un pouvoir bureaucratique arbitraire, obnubilé par les coûts, ignorant la pratique médicale, méprisant les professionnels et épargnant le business, qu’il n’aurait pu faire mieux.

Nouveau lustre pour le marché

Face à cette réalité, l’idée que le principal danger menaçant la profession médicale est celui d’un Etat interventionniste ne peut que gagner en crédit dans les milieux professionnels. Entre les deux maux que sont les assureurs et l’Etat, la crainte du premier se réduit à mesure qu’enflent les interventions bersétiennes. Ainsi, le 8 février 2018, la fmCH (Association suisse des médecins avec activité chirurgicale et invasive), qui regroupe 16 disciplines pratiquant la chirurgie, signait un contrat avec Santé Suisse, une des deux associations d’assurance maladie, pour l’introduction de forfaits par cas (analogues au DRG dans les hôpitaux) pour certaines interventions chirurgicales ambulatoires, en remplacement du tarif Tarmed.

Les forfaits par cas dans l’ambulatoire sont un cheval de bataille de Santé Suisse depuis quelques années. Le secrétaire général de la fmCH, Markus Truttmann, explique ainsi cette collaboration: «Nous voulons conserver un système libéral, sans diktat étatique. Les médecins sont de plus en plus conscients du fait que nous devons pour cela apporter également notre contribution.» (Neue Zürcher Zeitung, 09.02.2018) En clair, pour tenir l’Etat ante portas, mieux vaut s’arranger avec les assureurs. Cela, moins de 6 ans après que les médecins ont combattu la loi sur le managed care (soins intégrés), visant à donner plus de pouvoir aux assureurs, et qu’ils aient contribué à son échec en votation en 2012.

Bien entendu, ce type de positionnement n’arrive pas de nulle part. La fmCH, dont l’influence est en hausse dans le monde professionnel médical, est depuis longtemps le fer de lance de la défense de la «médecine libérale», sans réserve à l’égard du marché. Son secrétaire général Markus Truttmann – et la fmCH s’en réjouit – est membre du comité de l’Association «Entente Système de santé libéral». Il y siège en bonne compagnie, sous la présidence de l’économiste de la santé Robert Leu, un des chefs de file de l’approche néolibérale dans ce secteur, côtoyant notamment: les CEO du groupe Hirslanden [cliniques privées], d’Unilabs [laboratoires] et de Swica [assurance maladie], le président du conseil d’administration du groupe Genolier [cliniques privées], le directeur du groupe Mutuel [assurance-maladie], des membres de la direction de Galenica [pharmacies] ou d’Intergenerika [producteurs de génériques], un représentant de la multinationale Johnson & Johnson [prothèses médicales], ou encore le directeur de l’Association Spitex privée Suisse [soins à domicile].

Ainsi, au moment où l’emprise du business et des mécanismes de marché fait sentir sérieusement ses effets sur le système de santé et que devient palpable la subordination qu’elle implique à des intérêts et des objectifs qui n’ont rien à voir avec la pratique médicale (cf. Le million qui cache la forêt (V)  et Hôpitaux: Avenir Fric! (VI), la politique de Berset réussit cet exploit de livrer généreusement de la munition à ceux qui pensent, ou veulent faire croire, que l’avenir d’une médecine libre dans sa pratique professionnelle passe par la collaboration avec les adeptes du marché, pour contrer la menace interventionniste de l’Etat. Beau succès, pour un «socialiste».

Eléments pour une alternative de service public

• Le développement du système de santé ne doit pas être abordé à partir d’une prétendue obligation de «maîtriser» ses coûts, mais à partir des besoins en santé de la population et de la garantie d’un accès aux soins, pour toutes et tous. Plus personne n’ose contester qu’il existe, y compris dans une société comme la Suisse, de grandes inégalités sociales dans l’accès aux soins. Changer le fonctionnement du système de santé de manière à faire reculer ces inégalités et lever les obstacles financiers à l’accès aux soins sont des exigences de justice sociale et de santé publique. Pourtant cette question est totalement absente du débat actuel, hors deux ou trois paroles convenues.

• Les coûts de la santé ne posent pas, en tant que tels, un problème économique et social particulier (cf. Dégonfler l’explosion (II). Cela ne veut évidemment pas dire que le fonctionnement actuel du système de santé et l’allocation des ressources en son sein soient optimaux. Les conglomérats dominant des secteurs comme la production des médicaments et leur distribution, l’appareillage médical, les prothèses et équipements médicaux en tous genres, ou encore les assurances, ont fait de la santé des business avec de très rentables chaînes de captation de valeur, c’est-à-dire de richesses sociales. Des mécanismes analogues existent dans des segments de la prise en charge hospitalière, émergeant dans des domaines comme les soins à domicile, l’hébergement des personnes âgées en mauvaise santé ou encore les centres de santé. Une frange du monde médical y est associée. Les mesures proposées dans le cadre de la «maîtrise» des coûts de la santé ne touchent cependant en rien à ces positions: au contraire, elles renforcent l’emprise des mécanismes marchands qui sont leurs conditions d’existence.

• L’argument censé être décisif en faveur de la généralisation du marché dans le système de santé est qu’il est le meilleur – voire l’unique – moyen d’obtenir une augmentation continue de «l’efficience».

Dans cet argument, l’efficience est présentée comme une mesure univoque – comme pourrait l’être une grandeur physique, le poids par exemple – et normative: l’augmentation de l’efficience est bonne, par définition. Pour comprendre ce que cela implique, prenons un exemple. La production de soins d’un hôpital «toyotisé» – puisque c’est le modèle si souvent cité – avec une industrialisation poussée des processus de prise en charge, avec un personnel en permanence sous tension, mal rémunéré, avec des temps de travail à rallonge et dépourvu de protection conventionnelle (CCT), avec une durée de séjour des patients réduite au strict minimum et un transfert de toute la prise en charge en amont et en aval de l’opération vers d’autres acteurs de soins (cabinets médicaux, soins à domicile), aura une «efficience» élevée, mesurée par le coût des inputs (ressources) divisé par le nombre de cas traités.

Cependant, ce score est obtenu en faisant abstraction de trois «externalités». Premièrement, une partie des analyses préparatoires et des soins de suite, qui avaient lieu précédemment dans l’hôpital, a tout simplement été transférée ailleurs. Deuxièmement, ce type d’organisation a un impact négatif sur les professionnels, leurs conditions de travail et leur santé. Troisièmement, cette approche hyper-standardisée et technicisée des soins marginalise toute une dimension de la prise en charge et des soins – empathie, relation de confiance comme condition pour aider le patient à apprendre à vivre avec des séquelles chroniques, etc. – qui sont importants non seulement en termes de qualité de vie durant le séjour hospitalier, mais aussi pour l’efficacité des soins.

L’efficience, derrière l’apparence d’objectivité scientifique que l’idéologie du management veut lui donner, est en réalité une mesure de l’activité façonnée par l’exigence de rentabilité d’acteurs privés. Elle ne correspond nullement à une appréciation de l’efficacité d’un système, le système de santé en l’occurrence, en fonction d’objectifs globaux définis à l’échelle de la société et comprenant, par exemple, la prestation des soins de la meilleure qualité possible dans une chaîne de prise en charge cohérente, l’accès universel à ces soins, indépendamment des ressources individuelles, des conditions de travail permettant au personnel de s’y investir durablement sans y perdre sa santé ni le sens de son engagement professionnel, etc.

Un système de soins répondant à ces dernières exigences n’est pas concevable sans une rupture avec cet indicateur, omniprésent et omnipotent, ni avec la logique économique et sociale dont il est l’expression.

• La réponse à la question brûlante des primes maladies est une assurance sociale, financée proportionnellement aux revenus (cf.Le problème, c’est le financement, pas le coût (I). Il est parfaitement absurde et trompeur de laisser croire que l’on va «maîtriser» la hausse des dépenses de santé par des mesures censées accroître son «efficience». En réalité, l’alternative à une assurance sociale sera un système avec une grave différenciation dans l’accès aux soins et aux professionnels de santé selon les cotisations payées. Donc un rationnement des soins pour ceux qui paient le moins.

• Le dogme voulant que seuls des incitatifs économiques peuvent amener des agents, comme les médecins et le personnel soignant, à rechercher constamment une amélioration de la qualité de leurs prestations comme de leur «efficience» donne une image des professionnels de la santé (et plus largement de l’être humain) qui ne correspond pas à la réalité, mais aux dogmes de l’idéologie néolibérale.

Un autre type de motivation, intrinsèque, a toujours existé, comme le rappelle le diabétologue André Grimaldi, à propos de la qualité des soins: «Il est une autre voie qui ne repose pas sur la récompense individuelle des acteurs mais qui s’appuie sur la motivation intrinsèque des acteurs» (in André Grimaldi, et alii, Les Maladies chroniques. Vers la 3e médecine, 2017, p. 676). Sans même aborder les effets pervers des incitatifs financiers, bien documentés (cf. par exemple Jerry Z. Muller, The Tyranny of Metrics, Princeton University Press, 2018), il en découle que l’enjeu, du point de vue du système de santé, est de développer les conditions – de la formation, aux conditions de travail et de reconnaissance professionnelle – valorisant ce type de motivations intrinsèques, plutôt que de renforcer les mécanismes marchands qui les déprécient et finissent par les détruire.

• La mise à l’abri de l’emprise marchande, comme des corsets politico-financiers, de la possibilité pour les professionnels de la santé de pratiquer «selon les règles de l’art» et de l’accès universel aux soins exige la ré-institution d’un espace de service public, englobant l’ensemble du domaine de la santé. L’érosion dans les faits, actuelle, de la figure du «médecin libéral» classique (cf. Quand l’économie prend soin de la médecine (IV) crée de nouvelles conditions pour inviter les acteurs de la santé à repenser aux potentialités d’une telle perspective. Ce débat doit néanmoins s’engager avant que la marchandisation ne soit avancée à un point tel que la représentation de ce que signifie travailler dans les soins ne soit complètement reconfigurée par les logiques du marché.

Un tel espace de service public implique en particulier:

1° la mise à l’écart des entreprises à but lucratif et le refus d’un «pilotage automatique» par des mécanismes de marché;

2° une maîtrise publique sur les infrastructures qui forment la colonne vertébrale du système de santé, en particulier les hôpitaux, les réseaux de centres de santé, les services de soins à domicile et les institutions hébergeant les personnes âgées (EMS);

3° un financement adossé principalement à une assurance sociale, à laquelle il est cotisé en proportion du revenu; un tel financement, reposant sur une assise large, est indispensable pour desserrer l’étreinte financière qui étrangle aujourd’hui une grande partie des ménages et qui impose aussi aux services de santé des restructurations sans fin, à la poursuite de «l’efficience», dégradant les conditions de travail de leurs personnels et étiolant leurs prestations;

4° des institutions chargées de la conduite et du développement des services de santé intégrant des représentants des professionnels de la santé, des patients et de la population. Un tel espace peut offrir les préconditions pour la mise en œuvre de nouvelles formes d’organisation des soins, répondant à l’évolution des savoirs médicaux et des besoins en santé de la population, pensés pour garantir un accès aussi universel que possible aux soins, respectueux des professionnels qui font métier de les fournir. (Fin. L’ensemble de la série, en sept parties, peut être consulté ici ; une brochure comportant l’ensemble de ces articles sera publiée sous peu et pourra être commandée au site alencontre.org à l’adresse redaction@alencontre.org)

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