Par Benoit Blanc
Les résultats de la votation fédérale du 9 juin 2024 sont tombés. L’initiative du Parti socialiste suisse (PSS) visant à plafonner les primes d’assurance-maladie à 10% du revenu a été rejetée par 55,5% des personnes ayant voté; celle du Centre prétendant mettre un «frein aux coûts» dans les dépenses financées par l’assurance maladie a subi le même sort, avec 62,8% de non.
Ces scores pourraient laisser croire que la défaite la plus sévère est pour l’initiative du Centre. Le bilan politique est, pour l’heure, différent. Les messages ayant dominé les débats précédant la votation ont été bien synthétisés, une fois de plus, par la conseillère fédérale «socialiste» Elisabeth Baume-Schneider, dans son intervention lors du Forum de la Première de la Radio suisse romande, le 9 juin: «Les deux initiatives étaient effectivement corrélées parce qu’on ne peut agir sur les primes qu’en agissant sur la maîtrise des coûts. […] Cette initiative du Centre a eu comme vertu de véritablement dire qu’on peut et qu’on doit économiser, sans prendre de risque au niveau de la qualité.» En d’autres termes, la question du poids des primes maladie, comme celle de l’évolution du système de santé, est restée subordonnée à la prétendue «nécessité» de la «maîtrise des coûts», et cela a joué un rôle crucial dans l’échec de l’initiative du PSS.
Il est indispensable de partir de ce constat pour appréhender les dynamiques qui vont se déployer dans la santé ces prochains mois et années, et pour réfléchir à la manière de relancer le combat pour une assurance-maladie sociale.
3 mars – 9 juin: leçons d’une comparaison
Mais, auparavant, revenons brièvement sur le bilan de cette votation. Trois mois après la victoire des syndicats, le 3 mars dernier, pour leur initiative demandant l’introduction d’une 13e rente pour l’AVS (Assurance vieillesse et survivants), il était inévitable que le score de l’initiative du PS sur les caisses-maladie soit comparé à celui de ce succès syndical. Un écart donne la mesure de la différence entre ces deux votations: presque 770’000 personnes de moins (1’116’910 contre 1’884’096), soit 40% de moins, ont voté pour l’initiative pour un plafonnement des primes maladie le 9 juin que pour la 13e rente le 3 mars. Ce fossé résulte d’un double effet. D’une part, la mobilisation des électrices et électeurs a été nettement moins importante le 9 juin: la participation n’a été que de 45,4% le 9 juin contre 58,4% en mars dernier. D’autre part, la 13e rente a recueilli 58,2% de OUI et une majorité dans 16 cantons et demi-cantons, contre moins de 45% de OUI et 8 cantons ou demi-cantons pour le plafonnement des primes. Trois facteurs importants ont probablement contribué à élargir cet écart.
Premièrement, la différence structurelle dans la construction de l’AVS et dans celle de l’assurance maladie et ses effets sur la représentation que les gens peuvent se faire des enjeux. L’AVS unifie la majorité de la population. Le système est le même pour toutes et tous. Tout le monde contribue à son financement avec le même pourcentage de son salaire et tout le monde a droit à une rente, avec des différences très limitées: l’écart est au maximum du simple au double. Cette «convergence» des situations est la grande force de l’AVS, et ce qui la rend particulièrement détestable aux yeux de la droite, du patronat et des «milieux d’affaires». A l’inverse, l’assurance maladie est une machine à produire en permanence toujours plus de différences et d’inégalités. Les primes changent de caisse en caisse, d’un modèle d’assurance maladie à un autre. Mais aussi de canton à canton.
A cette première couche de différences s’ajoute une deuxième, découlant des subsides cantonaux qui varient d’un canton à l’autre. Le système de subsides lui-même, au sein d’un même canton, creuse les écarts, entre les personnes en bénéficiant et celles n’y ayant pas droit bien que les cotisations maladie grèvent lourdement leur budget.
Mais les inégalités se creusent aussi dans l’accès aux soins, selon la franchise et le modèle d’assurance maladie «choisi». Dans un tel contexte, la droite a pu dérouler son argumentaire «populaire» classique, sur la thématique: «Est-ce aux paysans uranais, parcimonieux dans leurs consultations médicales, de financer les primes maladies des fonctionnaires dispendieux de Bâle-Ville ou de Genève?»
Deuxièmement, la campagne syndicale pour une 13e rente s’est distinguée par sa capacité de mobilisation de réseaux de militantes et de militants, et plus largement de personnes convaincues par l’enjeu. Cela s’est traduit par l’ampleur de la diffusion des argumentaires et autres supports de campagne, comme par la multiplication des soutiens financiers, et a débouché sur une participation hors norme à la votation. Pour le 9 juin, le Parti socialiste a été incapable de reproduire une dynamique analogue, à supposer qu’il en ait conçu la possibilité et l’utilité.
Troisièmement, une force décisive de la campagne syndicale et populaire pour la 13e rente a été de s’attaquer frontalement à l’argumentaire traditionnel de la droite et du patronat sur les finances, soi-disant «en péril», de l’AVS, et de le décrédibiliser avec succès. Face à la propagande de la droite, du patronat et des assureurs sur l’assurance maladie – «les primes maladie ne font que suivre les coûts, le vrai problème, ce sont ces derniers» – rien de tel n’a été réalisé par le PSS. Et pour cause: une bonne part de ses dirigeants reprennent à leur compte ce narratif. Elisabeth Baume-Schneider n’est pas une exception, fonction de conseillère fédérale oblige. L’ancien chef du groupe parlementaire du PS, le conseiller national Roger Nordmann (Vaud), a appelé à voter OUI à l’initiative du Centre, validant ainsi l’argumentaire bourgeois, et ce point de vue n’était pas isolé au sein du PSS.
Appréhender le contexte des batailles à venir
Le refus de l’initiative pour un plafonnement à 10% des primes maladie va faciliter l’accentuation des dynamiques négatives à l’œuvre dans l’assurance maladie et le système de santé. Le poids des cotisations maladie va encore s’accroître dans le budget des ménages. Adossée à cette tendance, la pression pour «maîtriser les dépenses de santé» se renforcera, avec le Conseil fédéral disposant désormais de l’autorité pour fixer tous les quatre ans des objectifs chiffrés. Dès lors, trois mécanismes, déjà en place, menacent de se renforcer et d’obtenir une nouvelle qualité. Il est nécessaire de les prendre en considération pour penser les suites à donner à la votation du 9 juin.
1.- La contrainte financière sur les institutions de soins va se durcir. Elle est particulièrement forte sur les hôpitaux, déstabilisés par plus d’une décennie de financement insuffisant et de concurrence accrue. L’objectif, désormais, est de transformer cette contrainte en fermetures d’établissements.
Un argument est régulièrement asséné par les «experts» pour justifier de telles coupes claires: le taux d’occupation des lits hospitaliers ne serait «que de 80%», ce qui serait la «preuve» qu’il existe une marge importante pour restructurer ce secteur et le rendre plus «efficient». Les données de l’OCDE montrent que ce taux d’occupation, de 80,3% en 2021 en Suisse (dernière année disponible), est en réalité quasiment le plus élevé des pays «industrialisés». Le taux d’occupation n’est supérieur qu’en Grande-Bretagne (80,9%), pays souffrant d’un dramatique sous-dimensionnement de son système hospitalier avec des délais d’attente scandaleusement longs, et au Canada (86,7%). Pour les pays d’Europe voisins ou comparables, les valeurs sont: Autriche: 66,6%, Belgique: 64,5%, France: 71,9%, Allemagne: 69,9%, Italie: 71,3%, Pays-Bas: 61,2%, Norvège: 76,6%. Qu’importe: les appels à fermer des hôpitaux se font de plus en plus pressants.
Dans ce contexte de menace existentielle, la concurrence entre établissements s’exacerbe et la notion de service public tend à être progressivement effacée dans une majorité de cantons, ce qui correspond d’ailleurs à l’évolution voulue par les réformes successives de la loi sur l’assurance maladie (LAMal). Cela permet au secteur privé d’étendre sa présence, non seulement dans le secteur hospitalier, mais également aux frontières de l’hospitalier et de l’ambulatoire, où les changements sont les plus rapides. Des partenariats public-privé pour la chirurgie ambulatoire, promise à un fort développement, se mettent en place. A Zurich, c’est un projet de hopital@home, lancé par un médecin cadre du groupe privé Hirslanden, qui vient de voir le jour. Dans les soins à domicile enfin, les entreprises privées à but lucratif ont le vent en poupe et leur part de marché est passée de 16% en 2013 à 29% en 2022, selon l’Office fédéral de la statistique (OFS).
Une conséquence de ces évolutions est d’ores et déjà évidente: l’amélioration indispensable des conditions de travail, des infirmières en particulier, est en voie d’être enterrée, à moins qu’un changement de cap ne soit imposé par la mobilisation du personnel. La proposition, présentée début mai par la conseillère fédérale Elisabeth Baume-Schneider, pour la mise en œuvre de l’initiative «Pour des soins infirmiers forts», en est l’illustration: elle combine paroles creuses, pseudo «avancées» qui ne font qu’enregistrer des droits acquis et prescriptions «minimales» en retrait du droit public ou de conventions collectives de travail existant dans de nombreux cantons, et qui menacent donc ces acquis, comme l’a dénoncé le Syndicat des services publics (SSP).
2.- La pression va également continuer à s’exercer sur les assurés pour qu’ils et elles choisissent des modèles d’assurance meilleur marché. Cela signifie une combinaison de franchises élevées – qu’une phalange «d’experts» et de politiciens propose d’augmenter encore – et de limitations croissantes dans l’accès aux soins, passant par une sélection de plus en plus restrictive des médecins ou des services hospitaliers «agréés» dans le cadre du modèle d’assurance retenu.
La loi sur le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS), qui sera soumise en votation l’hiver prochain suite au référendum lancé par le SSP, va permettre à ce mécanisme de prendre encore plus d’ampleur, un effet relativement peu évoqué jusqu’à maintenant. Comme l’explique la faîtière d’assurances maladie Curafutura, qui a conçu la loi entérinée par le Parlement, le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires permettra en effet d’augmenter les rabais pour les personnes choisissant des modèles d’assurance dits «de soins intégrés». Ce rabais devrait pouvoir passer de 20% de la prime de base actuellement, à 30% à l’avenir. La raison en est simple. La majorité des personnes choisissant des modèles de soins intégrés sont plutôt en bonne santé et, par conséquent, rarement hospitalisées, contrairement aux personnes avec une assurance sans limitation de choix.
Actuellement, le financement cantonal, qui ne concerne que les hospitalisations et équivaut à 55% de leurs coûts, réduit donc la différence de coûts à la charge de l’assurance maladie entre ces deux profils d’assurés. Avec une participation cantonale uniforme aux coûts, indépendamment du cadre dans lequel les soins sont fournis, cet effet disparaîtra. Cela permettra par conséquent aux assureurs de creuser l’écart entre les primes dues pour ces deux modèles d’assurance et d’accroître l’intérêt des modèles d’assurance avec soins intégrés auprès des personnes avec un budget limité, y compris auprès des personnes ayant des problèmes de santé.
De facto, on assiste ainsi à l’imposition silencieuse du «managed care» refusé en juin 2012 par 76% des votantes et votants. Douze ans plus tard, les deux mécanismes à l’origine de son refus se banalisent. D’une part, l’adhésion à des «réseaux de soins» «offrant» un rabais de prime en échange du renoncement au libre choix de son médecin est toujours plus encouragée et fréquente. D’autre part, la sélection par les assureurs de listes restreintes de médecins et d’institutions de santé, agréés pour un modèle donné d’assurance maladie, met progressivement en place la «liberté de contracter» revendiquée en 2012 par les assureurs et refusée en votation.
3.- L’étape suivante, menant cette dynamique à son terme, se met en place sous nos yeux. Ce sont les soins entièrement intégrés, comme dans le modèle d’assurance lancé par Visana dans le sud du Jura. La personne qui souscrit une assurance Viva confie entièrement sa prise en charge médicale, du médecin à l’hôpital, à une seule entreprise, en l’occurrence le Réseau de l’Arc, qui chapeaute des hôpitaux, des centres médicaux, de radiologie, etc. L’assureur, de son côté, est devenu actionnaire de cette entreprise, conjointement avec le groupe de cliniques privées Swiss medical network (SMN) et le canton de Berne. Et l’assureur devient ainsi directement partie prenante de son pilotage. Enfin, le financement des prestations fournies par l’entreprise bascule du mode habituel de financement par prestation, calculé a posteriori une fois le traitement mené à son terme, à un financement forfaitaire par assuré, déterminé a priori, indépendamment des besoins qui se manifesteront effectivement. La contrainte budgétaire est ainsi en quelque sorte «intériorisée» dans le fonctionnement courant du fournisseur de soins. Et elle formate, dès le départ, ses choix dans la prise en charge des personnes qui ont accepté, avec l’assurance conclue, de ne faire appel qu’à elle.
La branche des assureurs maladie suit avec attention cette expérience: si elle s’avère un succès pour Visana – la hausse continue des primes maladie augmente les chances que cela soit le cas –, alors ce genre de modèle va se multiplier aux quatre coins de la Suisse. Cela parachèverait la double prise de contrôle des assureurs sur le domaine de la santé.
Vis-à-vis de la population: l’accès égal aux soins et le libre choix du médecin seraient enterrés pour toutes celles et tous ceux pour qui seules les primes les plus basses seraient finançables. Ces personnes se retrouveraient confinées à des réseaux de soins intégrés, concentrés sur la réduction des coûts et adaptant la qualité de la prise en charge en conséquence. Plus ces réseaux de soins intégrés prendraient de l’ampleur, plus ils deviendraient la référence pour l’ensemble du système de santé.
Vis-à-vis des fournisseurs de soins, et des médecins en particulier: pour un nombre croissant d’entre eux l’exercice de leur pratique professionnelle serait de moins en moins indépendant et de plus en plus subordonné à des assurances privées, faisant leurs choix en fonction de leurs objectifs financiers et ne rendant de compte ni à la population ni aux soignants et à leurs associations professionnelles.
Renverser la perspective et construire une coalition sociale
La «maîtrise des coûts»: voilà le verrou mis en place depuis trois décennies par la droite et les assureurs pour rendre inexpugnables les politiques qu’ils déploient dans le domaine de l’assurance maladie et qui ont débouché sur les trois dynamiques esquissées ci-dessus. C’est ce verrou qu’il est nécessaire de faire sauter, en renversant la perspective avec des propositions permettant la convergence des revendications en faveur d’un financement solidaire de l’assurance maladie, de la défense de l’accès aux soins et de l’amélioration des conditions d’exercice des professions de soins. Ce qui peut permettre une convergence d’intérêts sociaux, susceptible de rendre possible une victoire, réunissant:
- une majorité de la population, salariée ou retraitée, écrasée par les primes, obligée de choisir pour des raisons financières des modèles d’assurance maladie restreignant toujours plus son accès aux soins,
- le personnel soignant, et plus généralement le personnel des institutions de soins, dont les conditions de travail se dégradent sous les effets de la contrainte financière imposée par l’actuelle politique de santé et les caisses maladie,
- la partie du corps médical, qui n’a pas transmué son activité en business, et qui voit son travail professionnel de plus en plus formaté, voire dirigé, par des caisses maladie.
Une caisse publique, oui ! Mais laquelle? et comment?
Ces prochains mois, la campagne contre le projet EFAS pourrait constituer un premier moment vers le rassemblement d’une telle coalition, déterminée à stopper le pouvoir accru donné aux assureurs maladie sur l’ensemble du système de santé.
Sur le plus long terme, la remise sur le métier d’une proposition de caisse publique, financée de manière solidaire, est incontournable. Mais laquelle, et comment?
Dans un communiqué de presse diffusé le jour même de la votation, le PSS a annoncé, tout seul et sans tarder, le lancement début 2025, d’une «initiative pour une assurance-maladie publique». L’angle d’approche laisse dubitatif: «Le PS Suisse va maintenant se concentrer sur la lutte contre le gaspillage et l’affairisme dans le domaine de la santé». Interviewée par la Neue Zürcher Zeitung (NZZ, 10.09.2024), Mattea Meyer, co-présidente du PSS, aborde le sujet… tout en défensive: «il ne doit pas y avoir une prime nationale unique, mais des contributions régionales différenciées. […] notre initiative, à la différence de celle de 2014, ne prévoira pas de passage à des primes proportionnelles au revenu, pour ne pas mélanger les deux sujets.» A la question de ce qu’apporterait une caisse unique, elle répond: «Une caisse publique mettrait un terme à la pseudo-concurrence absurde entre 45 caisses-maladie. Elle empêcherait que leurs chefs encaissent des salaires qui se compte en millions. Elle assurerait que la prévention reçoive enfin la place qu’elle mérite.» Un argumentaire dont on peut se demander combien il est en prise avec les préoccupations des assurés écrasés par les primes ou des personnels de soins sous pression.
Interrogé par le quotidien 24 heures (10.6.2024), sur le même sujet, le président de l’Union syndicale suisse (USS), conseiller aux Etats socialiste, Pierre-Yves Maillard, met d’autres accents: «Aujourd’hui, nos adversaires ont voulu faire peur en mettant en avant le spectre d’une hausse d’impôts. Désormais, ils vont devoir expliquer comment on supporte les hausses de primes, parce qu’elles vont continuer. Et c’est aussi une forme d’impôt. L’autre problème, c’est qu’on ne sait pas où va l’argent. En deux ans, les primes auront augmenté de 12%. Sur un système qui coûte environ 35 milliards, ça fait près de 4 milliards. Or, on entend tous les jours des hôpitaux de services publics qui sont en déficit. Il y en a même au bord de la faillite. Les médecins généralistes disent qu’ils n’en peuvent plus. Quant aux Urgences, elles sont débordées. Il faut donc réfléchir à un texte qui s’occupe à la fois de la répartition de l’argent, du poids des primes et d’une meilleure efficacité du système d’assurance maladie.»
Quant au conseiller aux Etats socialiste Baptiste Hürni (Neuchâtel), il insiste dans Le Courrier (10.09.2024) sur le fait que le contenu de l’initiative est encore à définir: «Nous avons besoin d’un bon texte soutenu par toutes les forces progressistes, y compris les associations de consommateurs, de patients, et, pourquoi pas, par les médecins.»
Le débat est donc ouvert et public, et il le restera ces prochains mois. Des voix indépendantes du PSS, syndicales, sociales, politiques, du monde médical vont-elles se faire entendre sur ces enjeux, portant tant sur le contenu des changements nécessaires que sur le type d’alliances et d’enracinement social à construire pour avoir une chance de gagner? Elles pourraient contribuer à infléchir la dynamique résultant de la votation du 9 juin. A suivre.
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