Par Benoit Blanc
Avenir Suisse, la boîte de com «Sélection» du patronat suisse, a publié début février 2018 sa feuille de route pour les hôpitaux. Son message est simple: «la moitié du chemin vers le paradis de la concurrence est faite; encore un effort!» Pour accélérer le mouvement, Avenir Suisse propose de dégager le dernier obstacle: les pouvoirs publics des cantons. Il s’agit de «dépolitiser» (p. 13) les décisions prises dans le secteur de la santé. Les cliniques privées n’en demandent pas davantage: c’est ce dont elles ont besoin pour étendre leurs domaines lucratifs. Quant à en attendre une «maîtrise» accrue des coûts de la santé (cf. les contributions précédentes de cette série), un petit tour du côté des Etats-Unis, le Disney Land de la médecine marchandisée, garantit une petite frayeur… Bienvenue à Avenir Fric.
En décembre 2017, la ministre française de la santé du gouvernement Macron/Philippe, Agnès Buzyn, constatait à propos du système hospitalier français que l’on était arrivé «au bout d’une histoire et d’un système». Elle ajoutait: «On a fait croire à l’hôpital public qu’il devait se concentrer sur des activités rentables, qu’il devait se sentir une âme d’entreprise. Cette logique est arrivée à son terme.» (Libération, 11.12.2017)
Ce bilan, accablant, très timide écho des cris d’alarme lancés depuis des années par les professionnels de la santé, est celui d’une ministre d’un gouvernement qui a fait du marché et de la concurrence la baguette magique pour «moderniser» la France. Il sanctionne une douzaine d’années de tarification au forfait par cas (comme les DRG introduits en Suisse en 2012) et de refontes en cascade des structures hospitalières pour en faire des «hôpitaux-entreprises».
Le rapport publié par Avenir Suisse en février, Une politique hospitalière saine. Plus de transparence, plus de souveraineté du patient, moins de cantonalisme, peut être lu comme un remède définitif à cette inquiétude ministérielle: puisque l’hôpital public supporte mal la potion de la concurrence, il suffit de tuer l’hôpital public! Le docteur Knock n’aurait pas mieux dit. «Une fois des conditions-cadre permettant une véritable concurrence entre hôpitaux mis en place, il est alors approprié d’envisager une privatisation [des hôpitaux publics], même si cette dernière n’est pas une fin en soi» (p. 53): voilà en effet l’apogée, qui n’est bien sûr pas «un fin en soi», du rapport d’Avenir Suisse. Pour y parvenir, quelques «aménagements» préalables sont cependant nécessaires. Reprenons donc depuis le début.
Les bienfaits du fouet de la concurrence
«D’importants éléments de concurrence ont été introduits dans le secteur des soins somatiques aigus sous la forme du Nouveau financement hospitalier et du libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse» (p. 36), se réjouit Avenir Suisse. C’est la partie «verre à moitié plein» du diagnostic posé par le «laboratoire d’idées pour la Suisse». De quoi s’agit-il?
Le nouveau financement hospitalier, entré en vigueur en 2012, a introduit deux changements fondamentaux, qui ravissent Avenir Suisse:
– Il a de fait largement vidé de son contenu la distinction entre hôpitaux publics et hôpitaux privés. N’importe quel hôpital peut depuis 2012 prétendre fournir des prestations remboursées par l’assurance maladie obligatoire. La seule condition est qu’il figure sur une liste hospitalière cantonale établie dans le cadre de la planification hospitalière. En principe, le fait d’être un hôpital public ou privé n’est pas un critère pertinent pour déterminer si l’hôpital figure sur cette liste. De leur côté, les patients ont la possibilité de «choisir» dans toute la Suisse l’hôpital où ils se feront traiter.
– Il a mis en place un mécanisme de contrainte financière automatique s’exerçant sur les hôpitaux financés par l’assurance maladie obligatoire. Pour simplifier, ce mécanisme combine trois leviers: 1) le remboursement des hospitalisations se fait sur la base de forfaits par cas, définis a priori et calculés au moyen des DRG (Diagnosis related group) et pas sur la base des coûts; pour chaque hospitalisation, il existe donc la possibilité que le remboursement ne couvre pas les frais effectifs, ou au contraire permette de dégager une marge bénéficiaire; 2) le forfait par cas comprend aussi le financement des investissements de l’hôpital; donc pour se développer durablement, un hôpital doit impérativement dégager une marge bénéficiaire, d’au moins 10% selon les «spécialistes»; 3) en principe, les subventions ou garanties de déficit versées par les cantons sont interdites. Un hôpital qui n’est pas assez «efficient» pour gagner suffisamment d’argent avec les forfaits par cas se retrouve donc dans la situation d’être contraint à terme: a) de se restructurer pour baisser ses coûts, b) de se vendre à un concurrent qui voudra bien de lui, ou c) de fermer.
Pour les cliniques privées, ce nouveau financement hospitalier est une aubaine. D’un côté, elles ont gagné la possibilité de se tailler une place dans un marché beaucoup plus grand qu’avant (puisqu’il était alors restreint aux détentrices et détenteurs d’une assurance pour hospitalisation (semi-)privée). De l’autre, les cliniques privées sont pour l’essentiel spécialisées dans des niches de prestations, avec des interventions planifiées et un risque limité de complications. C’est pour cette raison fondamentale que les coûts de fonctionnement des cliniques privées sont sensiblement inférieurs aux hôpitaux de soins généraux, devant prendre en charge les urgences et tous les patients. Si l’on ajoute que les cliniques privées ne sont souvent pas liées par des conventions collectives de travail pour le personnel non-médical, et qu’elles peuvent plus facilement réduire les coûts de ce côté-là également, on comprend qu’il leur est beaucoup facile de gagner de l’argent avec les forfaits par cas que pour les hôpitaux de soins généraux. Pour les cliniques privées, concurrence est donc synonyme de carte blanche pour étendre leur business.
Vade retro Provincia!
Malheureusement, pour Avenir Suisse – qui se fait le fidèle écho des cliniques privées –, «la stimulation de la concurrence espérée (…) [est restée] à la traîne» (p. 7). «Des efforts supplémentaires sont [donc] nécessaires» (p. 36]. Et c’est ici que débute le programme d’Avenir Suisse pour une politique hospitalière «saine»… afin de remplir le «verre à moitié vide». Les cantons sont les premiers à être invités à fournir leur contribution: ils sont tout simplement priés de rendre les armes… tout en continuant de payer avec l’argent des contribuables. Pour y parvenir, Avenir Suisse propose deux mesures simples, mais radicales.
Premièrement, la loi actuelle charge les cantons de planifier l’offre hospitalière pour leur territoire. A cette fin, ils inscrivent sur leur liste hospitalière des hôpitaux, choisis parfois pour l’ensemble de leurs prestations, parfois pour une sélection d’entre elles. Or, pour Avenir Suisse, les autorités cantonales commettent avec ces listes un crime de lèse concurrence: ils favoriseraient «leurs» hôpitaux au détriment des cliniques privées. Vaud ou Genève se sont même permis de fixer une limite au nombre de prestations pouvant être réalisées par ces dernières, avec l’objectif de limiter la croissance des dépenses de santé – quelle idée!
Pour Avenir Suisse, il est temps de «rompre avec cet esprit de clocher» (p. 48), tout simplement en supprimant les listes hospitalières cantonales. A la place, des «critères de qualité» nationaux devraient présider à la délivrance de mandats de prestation. Quiconque connaît un peu les «indicateurs de qualité» dans ce domaine sourit doucement… pour ne pas pleurer. En réalité, dans cette logique, la concurrence se jouerait sur les prix. Dans les niches intéressant les cliniques privées, celles-ci s’imposeraient aisément comme les plus «économiques» et seraient ainsi en mesure de rafler la mise, laissant aux hôpitaux publics ou parapublics la prise en charge… du reste.
Deuxièmement, la loi autorise actuellement les cantons à verser des prestations d’intérêt général (PIG) aux hôpitaux de leur choix, auxquels sont confiées des missions spécifiques. Les PIG sont explicitement prévues pour le financement de la formation, mais aussi pour le maintien de capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale. Selon une étude financée par l’Association des cliniques privées et publiée en 2017, le montant des PIG varie fortement d’un canton à l’autre. Avenir Suisse reprend à son compte la conclusion des cliniques privées et dénonce les cantons (Genève, Vaud, Neuchâtel ou Bâle-Ville, notamment) qui verseraient ainsi des «subventions cachées» à leurs hôpitaux, causant une autre «distorsion de la concurrence», insupportable pour les Genolier et autres Hirslanden, entravés dans leur développement.
Pour redresser la situation, Avenir Suisse veut «rendre le processus d’attribution des prestations d’intérêt général plus transparent» (p. 7) en obligeant les cantons à détailler l’affectation des PIG – pour permettre aux élus de droite, stipendiés par les cliniques et les assurances, de les contester – et à les soumettre à des appels d’offres systématiques – pour permettre aux cliniques privées de concourir pour les prestations qui les intéressent.
Plutôt Lidl ou plutôt Globus?
Comme les «experts» d’Avenir Suisse connaissent par cœur leur catéchisme, ils complètent leurs recettes du côté de l’offre par des mesures du côté de la demande. L’idée est simple: permettre aux assurés d’exprimer leurs «préférences». Librement, par définition. Ainsi, les patients qui préfèrent se faire opérer dans un hôpital meilleur marché, et économiser de l’argent sur leurs dépenses de santé, doivent pouvoir le faire. Librement. Comme les consommateurs qui choisissent, librement, de faire leurs courses chez Lidl plutôt que chez Globus ou chez quelque traiteur réputé.
Pour y parvenir, Avenir Suisse invente, d’une part, une usine à gaz: les patients se faisant hospitaliser dans l’hôpital le meilleur marché partageraient avec leur assurance – tout de même! – l’économie ainsi réalisée. C’est ce qu’on appelle une configuration «win-win». D’autre part, les assurés devraient pouvoir conclure une assurance comprenant un choix limité d’hôpitaux, contre rabais. Ce qui revient à réintroduire le système des soins intégrés (managed care), refusé en votation en 2012.
En d’autres termes, le grand récit d’Avenir Suisse et de ses compères ès marché, qui commençait par «le marché-qui-garantit-la-liberté-de-choix-du-patient/client», finit par «le marché-qui-laisse-le-choix-au-client/patient-désargenté-de-choisir-librement-de-ne-pas-avoir-de-choix». On touche ici la vérité du marché: pour une fois, un bravo mérité à Avenir Suisse!
Bienvenue à Avenir Fric!
Le rapport d’Avenir Suisse a un mérite: il montre que le système hospitalier est déjà au milieu du gué, voire plus loin, dans le chemin menant au «paradis de la concurrence». Ceux qui minimisent le chemin parcouru, ou qui laissent croire qu’il suffit de quelques aménagements, voire d’un «bon» conseiller d’Etat, pour protéger les hôpitaux publics, risquent sous peu d’être surpris par une brusque montée des eaux… D’ailleurs, le rapport d’Avenir Suisse a aussi les allures d’une préparation en Suisse romande de l’après-Maillard (et de l’après-Poggia), qui est pour demain ou presque: des cliniques privées aux assureurs, ils ne doivent pas manquer ceux qui se préparent à une séance de «grand rattrapage»…
Cela dit, à quoi ressemble la rive vers laquelle Avenir Suisse veut nous conduire, pour notre santé?
- Les cantons – c’est-à-dire les contribuables – continueront à régler 55% de la facture hospitalière, mais sans plus disposer du moindre instrument pour piloter le développement de cet élément clé du système de santé.
- Le marché hospitalier franchira un pas de géant vers un fonctionnement «sans distorsion». C’est-à-dire structurellement biaisé en faveur des entreprises les mieux positionnées, comme tous les marchés. Ainsi, les cliniques privées disposeront d’un avantage durable et pourront accroître leurs parts de marché, directement ou en reprenant les secteurs les intéressant des anciens hôpitaux publics destinés à être privatisés. La concentration hospitalière s’accélérera et les régions périphériques pourront enfin comprendre le sens de «périphérique».
- La logique de «l’hôpital-entreprise» se traduira par une pression encore plus forte sur le personnel et ses conditions de travail. La perspective est claire: intensification du travail, d’un côté, résultant de l’industrialisation croissante des processus de prise en charge, de l’autre remise en cause des protections conventionnelles relatives aux salaires ou au temps de travail.
- Et qu’en sera-t-il des coûts de la santé? Pour Avenir Suisse également, le constat que «les coûts hospitaliers ne cessent d’augmenter» (p. 9) est le point de départ censé justifier ses propositions, puisque l’augmentation de «l’efficience» qui découlerait automatiquement de la concurrence est, dans sa logique, le moyen de «maîtriser» les coûts. Il s’agit là d’une jolie escroquerie.
Sans même parler des Etats-Unis, où le marché de la santé est le plus omnipotent et les coûts de la santé de loin les plus élevés, il n’y a pas d’exemple d’une généralisation du marché dans le système de santé qui soit allée de pair avec une croissance réduite des dépenses de santé. Et pour cause: la logique du marché veut qu’une entreprise fonctionnant dans un environnement concurrentiel optimise son volume d’affaires dans les segments où elle réalise le plus de bénéfices. Imagine-t-on Apple auto-limiter le nombre d’iphones vendus, afin de freiner la hausse des coûts de téléphonie dans le monde? C’est d’ailleurs pour cela qu’une part significative des médecins touche des primes liées au volume d’activité qu’ils génèrent (cf. la 4e partie de cette série): il s’agit de s’assurer qu’ils contribuent à augmenter le volume d’affaires de leur hôpital et son bénéfice. Le problème est si sérieux – ce qui en dit long sur le fonctionnement réel du marché hospitalier – que le rapport des experts 2017 pour des Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (cf. la 3e partie de cette série) propose, comme 3e mesure, d’exclure des listes hospitalières cantonales les hôpitaux versant aux médecins des bonus liés à la quantité des prestations ou payant des kickbacks aux médecins ambulatoires orientant leurs patients vers eux. Mais pour Avenir Suisse, tout cela ne mérite pas qu’on s’y arrête.
De même, Avenir Suisse n’a rien à dire au sujet des hospitalisations en chambre privée, facturées souvent à des tarifs 2 à 3 fois plus élevés que les hospitalisations en chambre commune. Au niveau national, 2,5 des 17 milliards de francs des prises en charge hospitalières sont financées par les assurances privées. Il semblerait logique de penser qu’il y a là une possibilité d’économie réelle, pouvant être réalisée sans conséquence sur la qualité des soins. Mais pas question non plus d’y toucher pour Avenir Suisse. Le «marché», la «concurrence», «l’efficience», tout cela, c’est bien pour embrouiller son public. Mais le profit, c’est beaucoup mieux! (A suivre)
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Le Temps, avec le soutien de…
Le quotidien Le Temps publie en page 6 de son édition du 9 mars 2018 un article sur la «passe d’armes entre les cliniques privées et Mauro Poggia». Il y est présenté le courrier adressé par les cliniques privées aux députés du Grand Conseil genevois, dans lequel elles se plaignent des limitations mises par Mauro Poggia, conseiller d’Etat, à leur accueil de patients de l’assurance de base (cf. ci-dessus). Les arguments de Mauro Poggia sont également reproduits, ainsi que le positionnement du Parti radical, qui se profile en fidèle relais les cliniques privées.
Sur le site internet du quotidien, le même article figure avec la mention: «Avec le soutien de La Tour réseaux de soins». Mention qui n’apparaît pas dans la version print. Voici comment Le Temps explicite ce message: «Avec le soutien de: Un contenu sponsorisé implique une discussion entre la rédaction en chef du Temps et un partenaire externe. Ils déterminent ensemble les thèmes qui seront traités dans le cadre du partenariat. La rédaction en chef du Temps décide, sur la base de sa charte éditoriale, si le thème a sa place dans le journal ou sur ses plates-formes numériques. Une fois l’accord de sponsoring passé avec le partenaire, le traitement journalistique (choix de l’angle précis des sujets et des interlocuteurs) est réalisé en totale indépendance par la rédaction du Temps. Il appartient à la rédaction de décider si elle soumet les contenus au sponsor avant publication et de tenir compte ou non de ses éventuels commentaires.»
L’article mentionné est donc un article sponsorisé. Par qui? Par l’une des principales cliniques privées du canton de Genève, l’Hôpital de la Tour, qui chapeaute aussi des cliniques et centres de soins à Carouge et Meyrin. La clinique privée s’offre ainsi une publicité, complaisamment déguisée en article informatif, pour sa campagne de lobbying. Voilà ce que l’on appelle être un journal «de référence»…
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