Par Yann Mens
Faute d’assurance maladie universelle, certains Américains atteints par le Covid-19 pourraient renoncer à se soigner par peur de ne pas pouvoir payer le traitement.
Bravache et ignorant comme toujours. Fidèle à son style, Donald Trump a d’abord traité par le mépris cette menace qu’il ne comprenait pas, estimant le 11 février que le virus disparaîtrait sans doute dès avril sous l’effet de la chaleur. Rebelote le 5 mars, il met en doute le taux de létalité du Covid-19 (3,4 %) estimé par l’Organisation mondiale de la santé, avant cependant de décider d’un premier programme d’aide de 8 milliards de dollars pour épauler les Etats fédérés et les villes à prévenir l’épidémie et à s’y préparer. Ce n’est que le 13 mars, après que Wall Street a vraiment dégringolé, qu’il a déclaré l’état d’urgence nationale.
Si le 19 mars la Californie, bientôt suivie par une demi-douzaine d’autres Etats, a décidé le confinement de sa population le 19 mars, les autorités fédérales n’ont pas à ce jour instauré la mesure pour l’ensemble du pays, comme c’est le cas en Italie ou en France. Au 23 mars cependant, la présence du Covid-19 était répertoriée dans les 50 Etats du pays. Le nombre total de cas identifiés s’élevait à plus de 35’000 et le nombre de morts à 428.
Les citoyens américains s’inquiètent pour leur santé d’abord, mais aussi pour leur capacité financière à supporter les conséquences de la pandémie. Selon un récent sondage, 62 % des Etatsuniens craignent qu’eux-mêmes ou un membre de leur famille tombent malades. 36 % ont peur de ne pas pouvoir payer les tests ou les traitements liés au Covid-19. Et parmi les actifs, 53 % redoutent de voir leurs revenus baisser à cause de la fermeture de leur entreprise ou de la réduction du nombre d’heures travaillées.
Déjà à la limite de ses capacités en temps normal, doté de moins de médecins et de lits d’hôpitaux par habitant que la moyenne des pays de l’OCDE, alors qu’il est bien plus onéreux et moins performant (espérance de vie, mortalité maternelle et infantile), le système sanitaire américain sera-t-il à même d’absorber le choc du Covid-19 ?
«Flatten the curve»
Une expression fait florès outre-Atlantique en ce moment : «Flatten the curve.» La courbe qu’il faut ainsi étaler, écraser, c’est celle du nombre de cas de personnes malades de façon à ce qu’elle ne dépasse pas les capacités du système hospitalier. Selon les projections de certains experts qui se fondent une hypothèse d’un taux d’infection de 40 % de la population, si le nombre de cas est concentré sur six mois, et à supposer que la moitié des lits actuellement occupés puisse être dégagée pour accueillir des cas de coronavirus, il manquerait 1,4 million de lits d’hospitalisation ordinaire et 293’000 lits en soins intensifs.
Les zones rurales paraissent relativement mieux dotées pour les premiers, elles sont en revanche en manque pour les seconds. En zone urbaine, c’est l’inverse. Dans le cas où l’épidémie s’étalerait à une moindre intensité mais sur une période de douze mois, les carences seraient moins considérables.
L’une des manières d’étaler cette courbe, c’est de repérer le plus rapidement possible les personnes infectées et malades. Et notamment de pouvoir les isoler lorsqu’elles arrivent dans les structures hospitalières. L’exemple d’épidémies passées montre qu’elles sont causées par la concentration de personnes sur un lieu de diffusion important du coronavirus.
Tests, les retards à l’allumage
Mais cela suppose de pouvoir leur administrer des tests. L’affaire a mal commencé aux Etats-Unis. Une part importante des tests envoyés par l’administration fédérale en charge des questions épidémiologiques, le Centre de contrôle et de prévention des maladies (CDC), se sont révélés être défectueux, parce qu’un agent chimique ne fonctionnait pas, lorsque les laboratoires qui les ont réceptionnés les ont soumis à un test de vérification.
Par ailleurs, pendant plusieurs semaines, le CDC a monopolisé l’analyse des échantillons ainsi recueillis avant de se résoudre le 2 mars à laisser d’autres laboratoires le faire à leur tour. Ces dysfonctionnements ont amené des laboratoires de recherche à Seattle notamment, à fabriquer leurs propres tests pour tenter d’accélérer le contrôle de la pandémie. Pour autant, à l’heure actuelle, les tests ne sont pas encore disponibles en assez grand nombre dans les services d’urgence.
Et ce sont parfois de petits détails qui bloquent la machine. Les modèles d’écouvillons, ces longues brosses fines qui permettent de recueillir les échantillons dans le nasopharynx, qui sont homologués aux Etats-Unis sont fabriqués essentiellement dans deux usines, dont l’une se trouve dans l’Etat du Maine, mais l’autre en Lombardie, c’est-à-dire dans l’épicentre du coronavirus. Ce qui n’a pas empêché son personnel d’accélérer les cadences.
De même, les stocks d’équipements de protection pour les personnels de santé ne sont pas suffisants. Face au risque de voir des médecins et des infirmiers tomber malades à leur tour, certains experts proposent de rappeler des professionnels à la retraite depuis moins de cinq ans pour prendre en charge les autres malades que ceux qui sont frappés par le Covid-19. Ou de recourir à la télémédecine au sein de l’hôpital pour limiter les contacts entre les soignants et les malades isolés.
Coût des soins
Si le manque d’infrastructures sanitaires et de personnel qualifié préoccupe les autorités, les inquiétudes plus immédiates des citoyens se concentrent aussi sur le coût potentiel des tests et des traitements dans un pays où il n’existe pas d’assurance maladie universelle. Le système de santé repose largement sur le secteur privé, aussi bien en matière de prestations médicales que d’assurance. De fait, la santé représente l’un des plus gros postes de dépenses des cosommateurs (8%). Et la répartition des dépenses de santé est des plus inégalitaires puisque 5% des Américains en concentraient à eux seuls 50% en 2017.
Certes, plus de la moitié des Américains bénéficient d’une assurance maladie liée à leur emploi ou à celui d’un membre de leur famille. Mais ces couvertures sont assorties d’un véritable maquis de reste à charge ainsi que de franchises et d’honoraires hors assurance (surprise billing) pour des médecins spécialisés qui font peser des coûts très importants sur les assurés, avec les risque qu’ils renoncent à se faire soigner. D’autant que certains de ces coûts à la charge de l’assuré risque d’augmenter durant la pandémie, sauf si la loi venait à interdire cette hausse aux assureurs. Dans le contexte du Covid-19, un non-recours aux soins ferait évidemment peser sur l’ensemble de la société un danger sanitaire majeur, favorisant une extension de la maladie.
Qui plus est, les primes d’assurance sont très onéreuses et beaucoup de salariés ne pourraient en assumer seuls la charge en cas de perte d’emploi. Ce qui risque de se produire dans le contexte de la pandémie où la perspective de trouver rapidement un nouveau travail pour bénéficier d’une couverture est des plus hypothétiques.
Dans le cas où ils ne sont plus couverts par leur employeur, les citoyens américains peuvent essayer, sous conditions de délais parfois, de se tourner vers l’un des dispositifs publics réservés à certaines catégories de la population. Concernant les actifs, le plus important est Medicaid, dont bénéficient 23 % des Américains, mais il est réservé à des ménages à faible revenu. Par ailleurs, comme il est géré par les Etats, avec un soutien de l’Etat fédéral, ses critères d’éligibilité varient beaucoup de l’un à l’autre.
Les limites de la réforme Obama
La réforme de l’assurance maladie, «Affordable Care Act», promulguée en 2010 sous la présidence de Barack Obama avait prévu l’extension du bénéfice de Medicaid à toutes les personnes dont le revenu est inférieur à 138 % du niveau de pauvreté estimé au niveau fédéral (soit 38’000 dollars pour une famille de 4 personnes), mais en 2012, la Cour suprême a donné aux Etats fédérés la liberté de ne pas appliquer cette extension. 37 Etats ont étendu le bénéfice de Medicaid, mais 15 s’y sont refusés.
Les Américains qui n’ont pas d’assurance privée via leur employeur mais dont les revenus sont cependant trop élevés pour être éligibles à Medicaid peuvent, depuis la réforme Obama, bénéficier d’aides publiques sous forme de crédits d’impôt pour souscrire une assurance privée à titre individuel, mais à condition que leur revenu soit compris entre 100 % et 400 % du niveau fédéral de pauvreté.
Un autre dispositif public, le programme fédéral Medicare, couvre 60 millions de personnes âgées de plus de 65 ans et aussi certaines personnes victimes de handicap. Dans l’état de la législation actuelle, certains bénéficiaires risqueraient d’avoir à payer des restes à charge et des franchises en cas de traitement pour le Covid-19. D’autant qu’il existe deux variantes de Medicare, l’une où l’assurée paie ses primes à l’Etat fédéral, une autre où cela passe par l’intermédiaire d’assureurs privés, avec des conditions de couverture différentes.
Enfin, dans un pays où l’assurance maladie n’est pas obligatoire, environ 28 millions de personnes n’ont aucune couverture alors même que la plupart d’entre elles travaillent. C’est notamment le cas dans des Etats qui n’ont pas étendu le bénéfice de Medicaid. Et pour des professions (chauffeurs, caissiers, employés de magasins…) dont beaucoup ne pourront pas avoir recours au télétravail. Ici encore, la perspective que ces non-assurés n’aillent pas se faire tester ou soigner pour ne pas avoir à régler la facture fait courir aux Etats-Unis un risque majeur de santé publique. Près d’un quart des non-assurés seraient éligibles à Medicaid et à d’autres dispositifs publics, mais l’ignorent.
Outre les tests et les traitements, les Américains qui seraient eux-mêmes affectés par le Covid-19 ou dont des proches seraient touchés devront affronter les pertes de salaire liées aux journées non travaillées dans un pays où il n’existe pas de loi sur le congé maladie, même si une douzaine d’Etats et certaines villes l’ont instauré. La grande majorité des 35 millions d’Américains qui travaillent dans les PME n’en disposent pas, mais aussi 11 % des 60 millions d’employés des firmes de plus de 500 salarié·e·s.
Gratuité des tests et congé maladie
Pour pallier une partie de ces risques, le Congrès a adopté la semaine dernière avec le soutien de Donald Trump un texte de loi, le «Families First Coronavirus Response Act», que Donald Trump a signé le 18 mars. Il prévoit la gratuité des tests du Covid-19 pour tous les Américains, qu’ils soient couverts ou pas par l’assurance maladie et quel que soit leur mode de couverture, sans franchise, ni reste à charge.
Pour aider les Etats qui gèrent Medicaid à financer cette mesure, la part que l’Etat fédéral leur verse sera augmentée. Soutien d’autant plus important que les règles institutionnelles de nombreux Etats fédérés leur imposent de présenter un budget à l’équilibre, ce qui veut dire que toute dépense consacrée au Covid-19 risque d’amputer d’autres domaines. En revanche, cette gratuité ne s’applique pas, pour l’instant, aux traitements.
Le texte est aussi destiné aux personnels des entreprises de moins de 500 salariés, qui généralement ne bénéficient pas de congé maladie payé. Ils ont désormais droit à un congé rémunéré de deux semaines dans le cas où eux-mêmes ou un de leurs proches sont contraints à la quarantaine ou à l’isolement, ou sont affectés par les symptômes du Covid-19.
Les employeurs concernés bénéficieront d’un crédit d’impôt pour financer cette mesure, de même que les auto-entrepreneurs qui auront droit également à ces quinze jours de congé maladie. Mais les entreprises de moins de 50 salariés, dont beaucoup opèrent dans le commerce de détail et autres services, qui fonctionnement sans doute malgré la pandémie, pourront demander des exemptions si cette mesure met leur viabilité en péril. Et a priori rien n’est prévu pour les 6,7 millions d’entreprises de plus de 500 salarié·e·s qui ne bénéficient pas d’un congé maladie.
L’instauration d’un congé maladie pour les PME, même de manière transitoire et incomplète, est une petite révolution aux Etats-Unis, car de nombreuses voix au sein du Parti républicain s’y opposent de longue date au motif que cette charge risquerait de contraindre ces entreprises à un endettement excessif, voire à la faillite.
Le Congrès a commencé à examiner le 22 mars un autre programme exceptionnel envisagé par l’administration Trump d’un montant d’environ 1800 milliards de dollars d’aide aux ménages et aux entreprises. Mais les démocrates se sont pour l’instant opposés à son adoption, estimant qu’il faisait la part trop belle aux grandes firmes. En ce qui concerne les familles, le plan se traduirait dans sa mouture originelle par des versements de 1000 dollars par adulte et de 500 dollars par enfant. Cela sera-t-il suffisant pour rassurer toutes celles et ceux qui sont inquiets de ne pas avoir les moyens de se soigner? (Article publié sur le site d’Alternatives économiques, en date du 23 mars 2020)
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