Par Sophie Walton
Il est 8 heures du matin un lundi [un jour avant la grève du 12 janvier des médecins assistants – junior doctors] et nous nous trouvons à la réunion où les patients sont transmis d’une équipe à l’autre [voir l’article de Sophie Walton publié sur ce site le 29 novembre 2015, rubrique Europe, Grande-Bretagne et ayant trait aux médecins assistants du National Health Service, créé en 1948]. Des listes imprimées se trouvent au centre d’une large table au milieu de la salle. Sur chaque copie on y trouve le diagnostic détaillé des patients admis par le service des urgences, donc qui ne peuvent retourner à leur domicile. Tous nécessitent une prise en charge par le personnel médical spécialisé. Celui-ci va donc prendre le relais des premiers traitements donnés par le service des urgences ainsi que par les médecins de garde.
La liste contient le diagnostic des 45 patients qui ont été évalués, admis et médicalisés durant le week-end (une autre centaine a pu être renvoyée à son domicile). Il y a des patients «stables» et susceptibles de poursuivre leurs soins dans l’unité d’évaluation ou un service spécialisé. D’autres connaissent un état plus «instable» et doivent être vraisemblablement transférés dans les soins intensifs, voire dans un autre hôpital. Il y en a aussi qui n’ont pas survécu et sont décédés. Tous les patients ont été soignés et pris en charge durant le week-end en dépit de la volonté de Jeremy Hunt [1] de rendre les hôpitaux entièrement opérationnels sept jours par semaine % [2]. Cela indique que la politique du ministre n’a rien à voir avec les soins donnés au malade durant le week-end, mais avec une contre-réforme radicale concernant les temps de travail et sa rémunération.
Il est vrai que les capacités hospitalières peuvent être renforcées le week-end, mais cela implique des financements accrus pour l’ensemble des unités, du département de pathologie aux services sociaux. Si l’ensemble des unités n’est pas opérationnel le week-end, le travail des médecins assistants au-delà de 17h ne peut pas s’effectuer comme lors des heures ouvrables. Proclamer que la journée de travail se termine à 22h ne suffit pas à changer la nature du travail. Les coupes budgétaires pour porter atteinte au NHS ont commencé dès le règne de Margaret Thatcher, soit de 1979 à 1990, puis Major. Cette orientation, malgré des résistances, s’est perpétuée: avec la mise en place en 1991 d’un système d’acheteurs et de producteurs de soins; puis, sous, Tony Blair (dès 1997), la mise en place d’un système en réseaux de professionnels de la santé au plan local, avec les différenciations multiples qui en découlent.
Les réunions matinales se déroulent entre médecins et personnel infirmier. Les plus jeunes parmi les médecins assistants, ceux à peine sortis de l’école, sont envoyés auprès des équipes spécialisées: «Où se trouve le département de gastrologie? Qui a vu le cardiologue?»
Encore médecin assistant à 30 ans?
Il y a aussi un bon nombre de médecins assistants plus expérimentés, ceux qui suivent des programmes de formation en vue de travailler comme spécialistes – au bénéfice d’au moins cinq ans de pratique après les études, ils ont 30 ans environ, mais ils ont toujours le statut de médecins assistants. Ces médecins ont pu être de garde durant la nuit: ils ont assez d’expérience pour prendre de la responsabilité (sans donc être supervisés par un autre médecin) des patients en état critique, mais qui sont toujours dans l’attente de consulter un spécialiste. Il s’agit d’une tâche difficile, notamment dans les petits hôpitaux, où peu de médecins peuvent se partager ces responsabilités. Après la fin des études, c’est seulement avec huit ans d’expérience qu’un médecin cesse d’être «médecin assistant». Ce sont eux qui sont directement concernés par les changements contractuels souhaités par le gouvernement. Parmi ceux prenant part à la réunion du lundi matin, il y en a probablement trois quarts qui viennent de voter la grève, car cela reflète les chiffres nationaux.
Période chargée
Le personnel médical passe en revue la liste et assigne les patients dans les départements spécifiques. «Les patients avec des soucis d’asthme, d’infections, pris en charge par le service des urgences, c’est bon, c’est le moment d’aller dans le service de réhabilitation respiratoire. Est-ce que ça joue pour le responsable?» Le week-end a été chargé en pneumologie. Durant cette période de l’année, un nombre plus élevé de personnes touchées par des maladies chroniques sollicite les services de l’hôpital. Plusieurs d’entre elles sont bien connues par le personnel médical des urgences – parfois c’est même la cinquième fois qu’elles se présentent à l’hôpital. Le National Health Service (NHS – système de santé publique) doit faire face aux conséquences d’une population vieillissante, dont une partie vit longtemps affectée par des maladies chroniques, mais aussi aux conséquences de la réduction des services de première intervention dans un nombre plus restreint d’hôpitaux. Ainsi, ces derniers doivent se partager les ressources, le personnel ainsi que les chambres sans tenir compte des besoins locaux, avec ce que la provoque comme pour les patients. Les services des urgences des hôpitaux environnants ont été remplacés au cours des dernières années par des centres d’accueil ambulatoires d’urgence qui, pourtant, ne sont pas toujours en mesure d’admettre les patients, et ils les transfèrent donc dans le service des urgences de cet hôpital.
En jetant un coup d’œil sur les gens qui nous entourent quelque chose de nouveau apparaît lors de ces réunions du lundi matin. En effet, chaque médecin assistant porte un badge mentionnant: «Je soutiens le BMA» ou a remplacé son collier bleu du NHS avec celui, vert, de la British Medical Association (BMA – association faîtière des médecins en Grande-Bretagne). Vous pourriez penser que ce mouvement a été organisé depuis plusieurs années. C’est le contraire en réalité. Un forum Facebook ouvert au public met en réseau 56’000 médecins assistants dans tout le pays ainsi que tout autre citoyen intéressé à la défense des conditions contractuelles (du contrat de travail) faites aux médecins assistants. Ce forum a été créé en juillet 2015, alors même que les négociations sur le renouvellement de ces conditions contractuelles sont en cours depuis octobre 2013. Le forum a été utilisé pour organiser des manifestations à Londres, Manchester, Bristol ainsi que dans d’autres villes. Il a été le lieu où se sont échangées plusieurs idées créatives pour des campagnes au-delà de l’hôpital, sous la forme de tractages organisés dans les gares et les centres-villes, à l’instar de celle ayant pour mot d’ordre: #MeetTheDrs («rencontre les médecins»).
98% pour l’action de grève
Lorsque la BMA s’est engagée dans la préparation de la grève, elle a été débordée par l’adhésion à la grève – 98% de votes favorables – et l’énorme soutien du public malgré la couverture médiatique hostile à la grève. Des représentants de la BMA ont dû être élus en quelques jours pour diriger la grève dans les nombreux hôpitaux où aucune représentation de la BMA n’était présente. La BMA n’était juste pas en mesure de suivre la mobilisation de ses membres. Le week-end qui précédait la grève, la BMA a été sollicitée, à sa grande surprise, pour envoyer du matériel dans plusieurs hôpitaux.
Chacun quitte la salle après avoir discuté du dernier patient inscrit sur la liste pour se rendre dans son propre département, où les médecins assistants et les infirmières seront formés à l’utilisation d’équipements à même de soigner les patients ayant des troubles spécifiques. Dans certains départements, il n’y a malheureusement pas assez de lits. Les patients doivent être donc placés là où des lits sont encore disponibles. C’est l’une des conséquences du sous-investissement dans des infrastructures indispensables. Les bâtiments que l’on trouve partout se caractérisent certes par le fait d’avoir été conçus au service d’un hôpital moderne, mais un siècle en arrière et pour une population dont la taille était la moitié de celle actuelle.
Financements privés
En effet, la majorité des hôpitaux ne dispose pas de bâtiments récents. Et lorsque c’est le cas, la plupart, si ce n’est pas tous, ont été financés par la Private Finance Initiative (PFI) [3], structure financière permettant à des compagnies privées de prêter des capitaux au secteur public contre des taux d’intérêt usuriers. Les hôpitaux se retrouvent ainsi dans des difficultés qui les forcent à rediriger une partie de leurs ressources financières au remboursement des hypothèques au lieu de développer des services sanitaires. Il s’agit précisément de l’opération financière qui a conduit à la première privatisation d’un hôpital public au Royaume-Uni – celui du Hinchingbrooke –, même si cet hôpital est redevenu public avec un déficit de £14 millions. Circle Health Holding – la compagnie privée qui était devenue propriétaire de la structure hospitalière – annonce la volonté de quitter l’hôpital de Hinchingbrooke en janvier 2015, mais n’a dû s’acquitter que d’une facture de £5 millions, le reste étant à la charge du NHS [4].
Les bâtiments financés par le PFI ont été construits sans trop se préoccuper des besoins du NHS. Plusieurs disposent de corridors trop larges et de chambres trop petites, d’autres manquent de salles pour le personnel. Le design architectural est absolument pas pratique et insensé, ce qui réduit l’utilité de ces structures. A qui sont-elles destinées par ailleurs? Certaines sont vouées à permettre le développement des unités spécialisées, censées être profitables pour l’hôpital, plutôt qu’à un meilleur fonctionnement des services essentiels considérés peu rentables. L’ironie dans tout cela c’est qu’au mieux seule une toute petite minorité du personnel a été consultée sur l’aménagement de l’hôpital ou sur les besoins pour l’exécution du travail. La manifestation concrète de ces dysfonctionnements ce sont des nouveaux blocs dont les portes s’ouvrent du mauvais côté ou qui ne correspondent pas aux pratiques médicales.
Ce ne sont pas seulement les spécialités médicales qui permettent aux hôpitaux d’être rentables, dans un sens non strictement comptable de chaque unité, mais au sens d’un spectre de soins assurés au plus grand nombre. Selon les normes comptables imposées (et acceptées par certains), afin d’assainir leurs finances, divers hôpitaux proposent maintenant des services exclusifs pour les patients bénéficiant d’une couverture privée: radiologie privée, chambres privées, listes d’attente prioritaires pour les opérations chirurgicales. Si cette réalité avait auparavant une existence discrète, maintenant les hôpitaux la mettent en avant avec fierté. Ces chambres privées disposent d’ascenseurs et de mobilier qui leur sont propres, mais – et cela est important – aucun personnel sanitaire spécifique ne leur est affecté par l’hôpital. Les médecins de garde sont tenus d’atteindre les patients en régime privé sans être payés pour cela (dans un seul hôpital une compensation est prévue sous forme de… machine à café!). Les infirmières tournent entre les chambres du régime privé et celles du public. Lorsque les patients sont amenés en salle opératoire, c’est le personnel du NHS qui les prend en charge. Certains hôpitaux acceptent que les chirurgiens, les anesthésistes et certains personnels du bloc opératoire soient payés davantage lorsqu’ils effectuent des opérations privées. Mais le fait d’offrir des prestations privées dans un hôpital public signifie que les patients du public doivent se mettre en file d’attente pour donner la priorité à ceux du privé. Or, le fardeau financier des hôpitaux publics les amène à faire de la publicité en vue d’attirer des patients aisés et d’entrer en compétition directe avec les hôpitaux privés. Ils le font en brandissant le label du NHS pour mettre en avant la qualité et la sécurité des prestations offertes aux consommateurs potentiels (aux personnes en bonne santé qui sont toutes des patients potentiels).
Patients du privé
Les patients du privé ne sont pas les seuls à être rentables dans le NHS. Il y a en effet une tendance croissante à fournir des soins intensifs ou chirurgicaux à des patients provenant de l’étranger, dont la facture est payée, suivant les accords bilatéraux, par les gouvernements des pays respectifs. Cela alors qu’au même moment les migrants provenant des pays extérieurs à l’Union européenne doivent s’acquitter de factures équivalant à 150% des coûts lorsqu’ils font appel à des ambulances ou sont admis au service des urgences. Ils doivent parfois payer un supplément en sus de leur VISA, peu importe qu’ils payent ou pas des impôts au Royaume-Uni.
Des personnes résidant dans le pays depuis moins de six mois peuvent même être expulsées, d’après l’Immigration Act 2014 [5], s’ils nécessitent des soins non urgents. Cette hypocrisie consistant à ne soigner que les «bons» migrants n’est pas seulement discriminatoire et injuste à l’égard des personnes qui contribuent au système [le NHS est financé par l’impôt; le fonds de consolidation l’est aussi par l’impôt; les prestations contributives sont assurées, pour l’essentiel, par des cotisations dites patronales et salariales]. Elle sape en réalité les principes fondateurs du NHS, à savoir le libre accès à des soins de qualité d’après les besoins de chacun.
La prochaine tâche [de ce lundi matin] consiste à visiter les patients dans l’hôpital, ce qui revient à leur demander comment ils se sentent, les examiner, lire les données de monitorage ainsi qu’à établir un plan de la journée avec les infirmières et les aides-soignantes, voire organiser les départs. Celles-ci savent bien si le patient est prêt à rentrer chez lui. Mange-t-il correctement? Peut-il s’habiller et se laver? Est-il susceptible de subir déjà les soins d’une physiothérapeute? Se tient-il débout? Il y a en effet d’autres indicateurs, cruellement plus importants, que le test du sang pour savoir si le patient est prêt à la quitter l’hôpital. Ces facteurs ne sont pourtant pas toujours pris en compte. C’est souvent le cas pour les patients les plus âgés.
«Besoins hôteliers»
Un consultant [voir définition ci-dessous] m’a dit un jour qu’il y a deux sortes de patients dans un hôpital: les premiers avec des besoins médicaux, les seconds avec des «besoins hôteliers», soit d’accueil. Pour ces derniers, ce sont les «facteurs sociaux» qui rendent difficile de rentrer à la maison – celle-ci peut être le foyer familial ou une maison de retraite. Il y a de très faibles fonds publics pour soit maintenir les personnes à leur domicile (soins à domicile) avec le soutien familial ou celui des services sociaux, soit leur offrir un logement décent dans une maison de retraite ou un établissement médicalisé. Le secteur privé offre maintenant la possibilité d’acheter des chambres dans des foyers protégés pour les mettre en location (buy-to-let) afin de profiter de la fragilité de ce type de patients. Dans un premier temps. La privatisation (subventionnée) a été dans un premier temps un bon moyen pour le capital pour transférer à l’Etat tous les fardeaux sociaux complexes. Mais la pénurie de places dans les maisons de retraite crée maintenant une bulle dans le secteur des soins. Un travailleur social gagne £62,50 par semaine (35 heures) dans ce secteur alors qu’il pourrait obtenir £110 avec un autre emploi. Pourtant, le coût d’une telle chambre «médicalisée» est de loin bien supérieur. Les travailleurs sociaux se trouvent dans une position très difficile: chercher à satisfaire les besoins de la population en âge avancé, mais sans dépasser le budget qui leur est mis à disposition par le gouvernement local. Les patients avec des «besoins d’accueil» qui ne sont pas en mesure de quitter l’hôpital y restent longtemps avec tous les risques que cela comporte: en termes d’exposition aux germes bactériens (maladies nosocomiales), en termes de confusion liée à la résidence dans un environnement étranger. Des facteurs susceptibles de dégrader davantage leur santé. Il est certes préférable de quitter l’hôpital le plus rapidement possible, mais cela présuppose que d’autres lieux d’accueil plus appropriés soient à disposition, et pas seulement pour les personnes âgées.
Les salles (unités de soins, services, chambres communes avec de nombreux lits) de l’hôpital sont des lieux très fréquentés durant la journée. Dans un hôpital régional, une équipe médicale chargée d’une de ces unités de soins peut être composée de cinq médecins assistants et de plusieurs «consultants» [dans le nouvel NHS, selon le célèbre rapport de Sir John Tooke, c’est un médecin qui «aspire à l’excellence» et qui est censé être un échelon dans les subdivisions multiples du système de formation, ce qui a un impact sur l’organisation du «marché du travail médical», sur l’évolution des carrières et sur la masse salariale].
Au moins une infirmière expérimentée est supposée faire partie de l’équipe ainsi qu’une infirmière pour quatre patients (ce qui est loin d’être le cas dans la réalité comme cela a été dénoncé dans plusieurs campagnes). Les étudiant·e·s en soins infirmiers sont souvent inclus dans l’équipe afin de compenser les difficultés de recrutement du personnel, mais sans pour autant être payés autant qu’une personne qualifiée. Durant la journée, les secrétaires, nettoyeurs, auxiliaires, gestionnaires des chambres, physiothérapeutes, thérapeutes du langage, les transporteurs ainsi que d’autres équipes de médecins de différentes spécialités vont passer dans cette unité de soins. Toutes ces personnes travaillent dans un espace restreint où se trouvent 28 lits, et si une parmi elles manque à l’appel, cela devient le chaos. Elles travaillent toutes côte à côte, mais chacune avec des conditions contractuelles qui lui sont propres: le personnel hospitalier employé à zéro-heure [6], les étudiant·e·s en soins infirmiers dont le système des bourses est actuellement menacé par le gouvernement [7], les consultants à £75’000.
Le médecin assistant le plus jeune sera chargé de documenter et mettre en œuvre les plans prévus pour les patients, lesquels ont été auparavant rédigés et formulés par les médecins plus expérimentés ou les consultants durant la réunion de transmission des patients. Parmi les médecins, c’est le plus jeune qui est chargé d’assurer l’organisation de l’unité de soins durant la journée. Ils écrivent et réécrivent le tableau des médicaments, la liste des départs, et s’entretiennent avec les travailleurs sociaux et les familles. Ils sont appuyés par les médecins assistants les plus expérimentés, mais ces derniers peuvent se voir affectés à des tâches cliniques (ou à des opérations si cela est leur domaine de compétence) côte à côte avec les consultants.
«Day in day out»
En ce moment, il y a des divergences éclatantes dans la charge de travail entre les médecins assistants de différentes spécialisations. Un médecin assistant en psychiatrie peut se tourner les pouces durant sa pause déjeuner alors qu’un autre travaillant dans le département des soins aigus peut rester au travail encore une ou deux heures en plus des douze heures réglementaires. Cela arrive jour après jour avant qu’il ne soit transféré dans une autre unité – où les conditions peuvent être meilleures ou encore pires. Il y a des primes salariales prévues pour compenser ces différences, mais celles-ci sont précisément le point d’accroche des nouvelles conditions proposées par le gouvernement. En tout cas, s’il y a une chose que ces primes ne parviennent pas à égaliser, c’est les écarts en termes de qualité de vie. Chaque médecin assistant employé là où le travail est dur n’a qu’à accepter les conditions et y faire face jusqu’à ce qu’il soit transféré ailleurs, en espérant y trouver des conditions meilleures. Il n’y a pour eux aucune motivation à prendre des initiatives pour changer la nature du travail parce que la durée de l’engagement n’est pas suffisamment longue pour pouvoir contrecarrer le management.
L’affrontement autour des nouvelles conditions a permis aux médecins assistants d’exprimer leurs frustrations par rapport à ces conditions de travail. Ceux-ci voient autour d’eux tous les problèmes posés par la restructuration du NHS, la privatisation en cours, les patients ne pouvant pas regagner leur domicile, le sous-investissement. Ils ont enfin la possibilité de s’exprimer à ce sujet, mais ils ont aussi un interlocuteur à qui s’adresser. L’opinion publique a montré un soutien immense à la lutte des médecins assistants: les patients à l’hôpital encouragent les médecins à se mettre en grève, pour eux-mêmes mais aussi pour sauver le NHS. Cela nous a donné beaucoup de courage, surtout pour faire face à la campagne de la presse et du gouvernement dont le but est de s’attaquer au soutien populaire.
Voilà donc pourquoi ce jour chacun porte sur soi ce badge. Ils sont tous médecins assistants. (Traduction Réd. A l’Encontre; article publié le 11 janvier 2016, sur le site de RS21, soit l’organisation portant le nom: Revolutionary socialism in the 21th Century)
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Voir la vidéo de The Guardian «Why are junior doctors going on strike?»
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Notes
[1] Secrétaire d’Etat au Ministère de la santé. (Réd. A l’Encontre)
[2] Voir à ce sujet l’article: Grande-Bretagne. Les médecins assistants en grève, dès le 1er décembre (A l’Encontre, 29 novembre 2015). (Réd. A l’Encontre)
[3] Il s’agit d’une structure de «partenariat privé-public» consistant à financer des infrastructures publiques en mobilisant des capitaux privés. (Réd. A l’Encontre)
[4] La privatisation intervient lorsque l’hôpital doit faire face à une dette de £40 millions. La Circle Health Holding reprend l’hôpital en février 2012, mais déjà en janvier 2015 la compagnie annonce la volonté de se retirer de l’opération, arguant que la structure n’est pas rentable en l’état. Le NHS reprend l’hôpital le 31 mars 2015 et annonce un déficit de 14£ millions pour la période comptable 2014-2015. (Réd. A l’Encontre)
[5] L’Immigration Act 2014 est une loi qui restreint les droits des immigrés ne disposant pas d’un permis de séjour. Elle prévoit des dispositions visant à empêcher l’obtention d’un compte bancaire ou d’une licence pour véhicule ainsi que la location d’une chambre (pour les personnes ne disposant pas d’une autorisation de séjour). (Réd. A l’Encontre)
[6] Les contrats à zéro-heure prévoient une entière disponibilité du salarié à l’égard de l’employeur sans qu’aucune heure de travail ne soit pour autant garantie. Le quotidien The Guardian avait relevé, en date du 13.8.2013, que plus d’un million de travailleurs et travailleuses sont touchés par cette forme de précarité. (Réd. A l’Encontre)
[7] Le gouvernement souhaite supprimer les bourses destinées aux étudiant·e·s en soins infirmiers à partir du 1er janvier 2017. D’après le gouvernement, cette mesure permettra des économies de l’ordre de £800 millions. Les montants des bourses varient entre £1000 et £4000 selon les ressources de l’étudiant·e et le coût de la vie du lieu de résidence. Plus de 5000 étudiant·e·s ont manifesté contre cette mesure à Londres le 9 janvier 2016. Plus de 150’000 personnes ont déjà signé une pétition contre cette mesure. La prochaine journée de mobilisation se tiendra le 10 février lorsque les étudiant·e·s en médecine et en soins infirmiers se joindront aux médecins assistants qui envisagent d’être de nouveau en grève ce jour-là. (Réd. A l’Encontre)
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