Suisse. Après le rejet de la caisse publique, une discussion nécessaire sur six points forts

Par Benoit Blanc

L’initiative pour une caisse publique d’assurance maladie a été rejetée le 28 septembre 2014 par 61,8% des votants. Elle a été acceptée dans quatre cantons: Genève, Vaud, Neuchâtel et Jura. Dans trois autres, la part des OUI dépasse les 40%: Fribourg, Bâle-Ville et Tessin. Partout ailleurs, la part des votes favorables est inférieure : par exemple, elle est en dessous du tiers dans les cantons de Zurich et d’Argovie. Comparé au score de l’initiative pour une caisse maladie unique et sociale, en 2007, le pourcentage de OUI a augmenté de 9,4% à l’échelle nationale. La progression est de 11,1% par rapport au vote de 2003 sur l’initiative «La santé à un prix abordable» et de 14,8% par rapport au score de l’initiative «pour une saine assurance maladie», soumise au vote en 1994, simultanément à la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Quels éléments de bilan peuvent-ils être tirés de cette votation et de la campagne qui l’a précédée? (Voir aussi notre article en date du 4 septembre 2014, sous l’onglet Suisse)

Limites d’un échec

Les responsables du Parti socialiste suisse (PSS) à l’origine de l’initiative avaient affiché, après l’échec de 2007, leur feuille de route: revenir à la charge avec une proposition allégée (la question des cotisations proportionnelle aux revenus, au cœur de tous les projets de gauche en matière d’assurance maladie depuis les années 1970, était abandonnée) afin d’avoir un projet majoritaire. Le mécontentement dans les cantons, suite aux fortes hausses des cotisations ayant suivi la votation de 2007 et aux révélations sur les cotisations payées en trop dans plusieurs cantons, était présenté comme rendant crédible le ralliement de secteurs bourgeois à un changement de système, pourvu qu’il soit vidé de sa dimension sociale. Le bilan, déjà clair au moment de la campagne, est que c’est un échec. Aucun secteur bourgeois significatif ne s’est rallié et l’on est loin d’une majorité des votants.

Cela dit, l’augmentation de presque dix points de pourcentage de la part des OUI en comparaison de 2007 (voire davantage en comparaison aux autres votations) ne peut pas être négligée. Ce qui ressort dans ce résultat du choix tactique des initiants de proposer un contenu light, ou d’un mécontentement plus général à l’égard du système actuel d’assurance maladie, est indécidable. Il y a cependant là un revers des caisses maladie, qui ont mobilisé des moyens massifs pour mener une campagne mensongère de peur. Elles n’ont pas réussi à refermer le sujet avec un score écrasant.

Décor en place

Durant la campagne précédant le 28 septembre 2014, le conseiller fédéral Alain Berset a consciencieusement piégé ses collègues de parti d’initiants, en déplaçant le terrain du débat: plutôt que d’attaquer frontalement le projet de caisse publique, il a simplement plaidé qu’il ne changerait rien à la question clé, celle de la hausse des dépenses de santé, dont l’origine est à rechercher dans le progrès médical (à noter: la faute n’en revient plus au vieillissement de la population, ni aux assurés qui consomment des soins à tort et à travers, comme cela a si souvent été rabâché, y compris à l’époque de Ruth Dreifuss – syndicaliste passée au Conseil fédéral et y étant restée du 1er avril 1993 à décembre 2002). Une hausse des cotisations de l’assurance maladie de 3 à 4% par an serait dès lors inévitable, poursuivait-il. La droite et les assureurs ont accompagné cette pirouette qui les dédouane à bon compte.

La logique d’un tel positionnement n’est pas totalement imprévisible. Une hausse annuelle de 3% des cotisations maladie signifie une augmentation d’un bon tiers en dix ans, alors que les salaires stagneront au mieux, on peut le parier. La charge que cela représentera pour de larges segments de la population sera encore plus écrasante, ce qui accroîtra la disponibilité pour toute proposition visant à la réduire. Simultanément, la pression sur les finances publiques générées par les politiques de défiscalisation va inéluctablement déboucher sur de nouvelles mesures pour réduire la «facture sanitaire»: diminution des subsides pour les primes maladie, fermeture d’hôpitaux (ou de départements), accroissement de la charge du personnel de santé, limitations dans l’accès aux soins, par exemple avec une nouvelle version du managed care ou en sortant certains soins du catalogue des prestations remboursées feront, selon toute vraisemblance, partie de la panoplie. Enfin, les assureurs reviendront immanquablement à la charge pour proposer d’autres répartitions de la prise en charge des coûts, censées soulager «ceux qui en ont vraiment besoin», en opposant par exemple les jeunes adultes aux personnes âgées.

Encore quelques marches plus bas?

Malgré ce contexte, qui laisse voir la couverture santé mise sous pression de toutes parts, la perspective qui domine depuis la votation du 28 septembre parmi les responsables de l’initiative «Pour une caisse publique d’assurance-maladie» est de créer les conditions pour de telles caisses au niveau… cantonal. Cela revient à prolonger la stratégie adoptée au lendemain de l’échec de 2007, en descendant encore quelques marches de l’escalier. Les tacticiens se donnent des airs habiles: prenons les partisans autoproclamés du «libre choix» à leur propre discours et qu’ils laissent les cantons le voulant faire l’expérience d’une caisse unique. Les chocs d’intérêts économiques et sociaux qui sous-tendent les positionnements politiques ne sont cependant pas des jeux d’esprit. La chance qu’une proposition aussi «raisonnable» soit accueillie avec bienveillance par les bénéficiaires du système actuel, et leurs fidèles relais politiques, est nulle. Il faudra donc une nouvelle initiative populaire. Sans même parler de ses chances de succès (pourquoi seraient-elles meilleures?), le hiatus entre sa portée extrêmement limitée et les dynamiques en cours dans le système de santé serait prodigieux, et pas à son crédit.

Pour une approche globale. Six points à débattre publiquement

Face à ce qu’il faut bien appeler une impasse, une autre perspective, globale, est à construire. Pour ouvrir le débat, six points d’accroche:

1. L’augmentation des dépenses de santé ne pose pas de problème en tant que telle et ne constitue pas un «fardeau» hypothéquant le développement économique et social ou appauvrissant la société. Elle est au contraire le reflet de la richesse des sociétés et ce sont les changements dans les modalités et techniques de prise en charge des personnes ayant recours à des soins qui en sont les principaux vecteurs. Par ailleurs, le fait d’investir dans la santé est largement admis et souhaité par la population, de même que le principe d’un accès universel aux soins. Les discours agitant le spectre de «l’explosion des coûts de la santé» sont donc à combattre (ce qui ne veut pas dire approuver toutes les formes actuelles de développement de la médecine, ni les prix imposés par le complexe médico-industriel, dans le domaine des médicaments, par exemple cf. point 6).

2. Par contre, les dépenses de santé représentent aujourd’hui pour de larges parts de la population une charge difficile à financer. La raison de cette situation est la répartition du financement des dépenses de santé, et non le montant en tant que tel de ces dépenses.

Cette répartition est socialement injuste pour deux raisons structurelles. Premièrement: les primes d’assurance maladie par tête sont proportionnellement beaucoup plus lourdes pour les personnes avec un bas revenu que pour celles à avec un (très) haut revenu. Deuxièmement, une large part des dépenses de santé ne sont pas couvertes par l’assurance maladie ou par d’autres assurances. On oublie un peu vite qu’actuellement un franc sur quatre dépensé pour la santé est directement à la charge des ménages: cela comprend notamment les participations aux frais dans le cadre de l’assurance maladie (franchise, quote-part), la prise en charge de traitements non remboursés (soins dentaires, mais pas seulement), ainsi que la participation aux frais de l’aide à domicile ou d’hébergement dans des établissements médico-sociaux, qui peuvent être très élevés et qui vont augmenter, en conséquence des politiques d’austérité cantonales. Ce sont ces réalités qui sont derrière le fait qu’une partie de la population renonce à des soins pour des raisons financières, 11% selon une enquête menée dans les cabinets de médecins de Suisse romande [1].

Une réponse à cette situation passe par une extension de la couverture maladie et par des cotisations proportionnelles au revenu, avec une «part patronale» d’au moins 50%. Le système de l’AVS est là pour montrer l’efficacité en termes de solidarité sociale de ce mode de financement. Ce qui explique la détermination avec laquelle la droite et les milieux patronaux s’y sont toujours opposés.

3. Les collectivités publiques financent actuellement près d’un tiers de toutes les dépenses de santé. Les principaux canaux de ce financement public sont: le financement cantonal des hospitalisations et le subventionnement cantonal (ou communal) des soins à domicile ainsi que des établissements médico-sociaux pour personnes âgées, les subsides pour réduire les primes d’assurance maladie de la population avec les revenus les plus bas ainsi que les prestations complémentaires de l’AVS, en particulier pour le financement des séjours en EMS (Etablissement médico-sociaux).

Or, la troisième réforme de la fiscalité des entreprises, un «big bang» selon le fiscaliste Xavier Oberson qui se félicite de ce projet [2], annonce un ébranlement des finances publiques, avec une chute durable des ressources des collectivités publiques (officiellement, 3 milliards par an). La santé sera inévitablement parmi les services touchés. Discuter de l’avenir du système de santé sans prendre en compte cette menace est, au mieux, un non-sens. Cette nouvelle manne fiscale pour le capital asséchera les ressources publiques; elle ne doit pas être réformée ou adoucie, mais bloquée. Les organisations syndicales, des services publics mais aussi plus largement, devraient, normalement, saisir l’enjeu et faire immédiatement de cette bataille une priorité.

4. Une dimension fondamentale du métier de base d’un assureur privé est de segmenter «son» marché afin d’y faire des offres d’assurance rentables, pour lui. Ce n’est certainement pas d’augmenter la «productivité» des prestataires de soins. La «chasse aux bons risques» est donc, dans le cadre donné par la LAMal (obligation de s’assurer et prime unique, indépendante du risque), une manière tout à fait logique de faire le métier d’assureur. Cela explique son ubiquité et sa pérennité. Et l’échec programmé de tous les systèmes de «compensation des risques», aussi sophistiqués soient-ils.

Face aux hausses des primes d’assurance maladie à venir, il est donc inévitable que les assureurs reviennent, tôt ou tard, à la charge avec de nouvelles propositions visant à segmenter différemment le marché des assurés, à y pratiquer des redistributions de charges leur permettant de gagner la sympathie – et l’adhésion – de segments intéressants financièrement (les mobiles peu coûteux) au détriment des captifs, comme les personnes âgées. Cela peut passer, par exemple, par de nouvelles formes de managed care ou par des hausses des franchises autorisées. Des assureurs comme le Groupe Mutuel revendiquent depuis des années une différenciation des primes selon l’âge. L’économiste de la santé de la CSS (Caisse chrétienne sociale), Konstantin Beck, a proposé de son côté un système avec une assurance facultative pour les dépenses jusqu’à 10’000 francs, financée par des primes proportionnelles aux risques, complétée par une assurance obligatoire, avec prime unique, pour les dépenses plus élevées [3]. Une réduction du catalogue des prestations remboursées, agrandissant le marché pour les assureurs privés, pourrait aussi être mise sur le tapis.

Toutes ces propositions auraient pour effet d’accroître les inégalités dans la charge financière que représente l’assurance maladie et dans la couverture dont bénéficie la population avec, au bout du compte, des pans de la population encore plus à risque de ne pas pouvoir accéder aux soins dont ils ont besoin.

Un système solidaire suppose au contraire une couverture identique pour toutes et tous, avec un financement solidaire entre générations, sexes et classes de revenu, condition nécessaire pour garantir à toutes et à tous un accès aux soins non limité par des considérations financières. Un tel système est antinomique avec le métier de base des assureurs privés. C’est une raison suffisante pour passer à une caisse publique d’assurance maladie.

5. Le conseiller fédéral Alain Berset a sa recette pour rendre plus «efficient» le système de santé: il veut mettre en place de meilleurs incitatifs». C’est la tâche du nouveau vice-directeur de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), Oliver Peters, qui y croit.

Le couple efficience-incitatifs renvoie à un cadre précis: celui d’un marché où règnent les règles de la concurrence entre intérêts privés (c’est la partie efficience), les incitatifs étant là pour en corriger les «imperfections». Cela passe par une batterie d’indicateurs – mesurant la qualité, l’économicité et quoi d’autre encore – accompagnés de stimuli financiers, censés conduire les acteurs présents sur le marché à être vertueux à l’insu de leur plein gré, en quelque sorte.

L’expérience internationale dans la santé et dans d’autres domaines, comme l’enseignement par exemple, montre ce qu’il en est: ces systèmes d’incitatifs sont une vaste fumisterie dont la seule efficacité est d’apporter à peu de coût un supplément de légitimité au marché – et aux intérêts qui s’y enrichissent – sans en modifier une seule dimension essentielle.

Il faut contester ce mantra voulant que seuls les mécanismes du marché corrigés par quelques indicateurs de qualité soient en mesure de permettre le développement efficient d’un système de santé. Efficient selon quels critères? Pour qui? A quel prix?

Le financement des hôpitaux par DRG (Diagnosis related groups), archétype de ce modèle dans le domaine de la santé, indique la direction dans laquelle chercher des réponses à ces questions. Le critère d’efficience est strictement financier; les principaux bénéficiaires en sont les groupes privés qui cherchent à étendre leurs parts de marché dans les segments d’activité rentables; la standardisation/  industrialisation des processus réduit les patients à des entités abstraites, d’où disparaît l’ensemble du contexte médical, social et psychosocial du patient, essentiel pour tout processus de soin et de guérison; le personnel est doublement mis sous pression, par l’intensification du travail induite par l’industrialisation de la «production» hospitalière et par la tension engendrée ainsi avec les exigences en termes de qualité de la prise en charge, constitutives de l’idéal professionnel mais toujours plus difficilement praticables. L’ajout d’indicateurs de qualité ne change rien, comme le montre l’expérience des pays ayant introduit ce financement depuis longtemps.

Les dynamiques en cours dans le secteur des établissements médico-sociaux pour personnes âgées, ou dans celui de l’aide et des soins à domicile, sont une autre illustration des effets de la priorité accordée à l’efficience, sous pression des contraintes budgétaires croissantes au niveau cantonal. Des capitaux privés investissent ces segments d’activité et redéfinissent à la baisse la qualité de la prise en charge (jusqu’à la limite de la maltraitance) et les conditions de travail [4]. Ils font ainsi la preuve de leur «efficience» tout en consolidant leurs marges bénéficiaires.

L’alternative est à chercher dans un système de santé public, dont sont exclus les capitaux privés, avec des objectifs définis dans un processus coopératif et démocratique associant les représentants des soignants, des patients, des collectivités publiques et des assurances sociales. Un tel cadre n’élimine pas les conflits d’intérêts; comme tout processus démocratique, il est exigeant en temps et en ressources; il ne constitue pas une garantie de bons choix. Mais il rend possible le remplacement du pilotage sous la férule de la rationalité financière et des intérêts des capitaux privés par la prise en compte négociée des différents besoins et attentes présents dans la société en matière de santé (santé publique, priorités sociales, besoin des patients et des soignants).

6. Le système de santé est aujourd’hui surplombé par un complexe médico-industriel, dans lequel dominent pharmas, industries liées aux appareillages et dispositifs médicaux, consulting, chaînes hospitalières et assurances. L’emprise de la pharma et de l’industrie sur la recherche et la formation médicale a ainsi pris une dimension inouïe. La pratique clinique se retrouve aussi directement sous influence.

A l’autre bout de la chaîne, en quelque sorte, les peurs des patients sont orientées subtilement, en particulier par le conditionnement d’associations de patients, pour légitimer les produits lancés sur le marché par les pharmas et autres producteurs d’appareillages médicaux. Il a ainsi créé un mécanisme pervers par lequel le besoin de santé est capté et façonné de manière à répondre à l’exigence de débouchés rentables pour les firmes du complexe médico-industriel. L’emprise de la dynamique de rentabilisation du capital privé sur le système de santé le déforme, le fait enfler sans rapport avec les besoins en santé dans certains domaines, alors que d’autres secteurs, non rentables, sont ignorés.

Rompre cette dynamique est indispensable pour créer les conditions d’un système de santé construit à partir de la définition coopérative et publique des besoins en santé et des moyens à mobiliser pour y répondre. Cela suppose de passer de l’actuel pôle industrie-recherche-enseignement-clinique dominé par le complexe médico-industriel, à un pôle recherche-enseignement-clinique, public et indépendant de l’industrie. (10 octobre 2014)

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[1] Bodenmann P. et collègues (2014), Screening Primary-Care Patients Forgoing Health Care for Economic Reasons, PLOSone, April 2014, vol 9, Issue 4

[2] Le Temps, 30.9.2014

[3] K Beck, V von Wyl (2012), Quo Vadis ? – Konzept einer liberalen Reform der Schweizer Krankenversicherung, J UROL UROGYNÄKOL 2012; 19 (1)

[4] Au sujet des EMS, cf. Sonntags-Zeitung du 28.09.2014, « Millionengewinne auf Kosten der Betagten »