Par Jean-François Marquis
Le financement hospitalier par DRG (diagnoses related groups), entré en vigueur en 2012, a progressivement étranglé financièrement les hôpitaux, tout particulièrement les établissements de soins généraux avec des missions publiques (voir sur ce site l’article publié le 17 décembre 2025: Financement hospitalier: la mécanique qui étouffe les hôpitaux… et dégage la voie pour les cliniques privées). Face aux assureurs maladie, dont le pouvoir a été renforcé par l’adoption du modèle de financement uniforme des soins ambulatoires et stationnaires (EFAS) en novembre 2024, deux des principaux acteurs de la politique hospitalière ont proposé, fin 2025, leurs recettes pour sortir de cette situation.
L’association des hôpitaux H+, pose sur la table un « deal » : un meilleur financement contre l’engagement des hôpitaux à agir encore plus comme des entreprises privées en compétition sur un marché dit concurrentiel, dans une course permanente à « l’efficience ». De leur côté, les autorités cantonales, par la voie de la conférence des directrices et directeurs de la santé (CDS), s’engagent à restructurer elles-mêmes l’offre hospitalière à l’échelle régionale, pour qu’on ne touche pas à leurs compétences dans ce domaine. Dans un cas comme dans l’autre, le personnel se voit attribuer le statut de « pénurie » à résorber. Et le pouvoir des assureurs est laissé intact. Regardons de plus près les implications de ces propositions.
H+ déroule le tapis pour les cliniques privées
H+ a fait appel à la multinationale de conseil PwC (PricewaterhouseCoopers) pour tracer des « perspectives d’avenir pour le paysage hospitalier » dans une étude « pilotée par le Comité de H+ »[1]. Le point de départ est simple : « Compte tenu des défis actuels et des conditions-cadres, le paysage hospitalier suisse n’est viable ni sur le plan opérationnel ni sur le plan financier. […] Sans transformation substantielle, il n’y aura pas suffisamment de personnel qualifié pour maintenir la stabilité du système. Des pénuries, des délais d’attente plus longs et une baisse de la qualité des soins sont à craindre. De plus, les pertes financières des hôpitaux atteindront environ 1,1 milliard de CHF d’ici 2045. La plupart des hôpitaux dépendront d’un soutien financier (supplémentaire) de la part de leurs propriétaires et des pouvoirs publics. »[2]
PwC propose dans ce contexte un modèle managérial, avec « trois champs d’action à fort potentiel »[3] et « sept conditions-cadres favorables »[4], censé permettre une réduction de la pénurie de main-d’œuvre qualifiée à hauteur de 30’000 emplois à plein temps et une « atténuation » de la croissance des coûts de 4,5 milliards de francs. Ces deux cibles sont le programme !
Si l’on dégage du verbiage managérial les perspectives tracées, les principaux axes qui ressortent – en dehors des poncifs sur la numérisation ou le renforcement d’une formation adaptée « aux nouveaux modèles de soins et aux évolutions numériques » – sont les suivants :
- Une augmentation de la rémunération des prestations hospitalières, en particulier dans le domaine ambulatoire, condition économique indispensable pour qu’il puisse fortement se développer. PwC demande notamment que la rémunération tienne compte « de l’inflation, de l’évolution des salaires et des progrès technologiques, ainsi que des coûts supplémentaires liés à la réglementation ». C’est dire le degré d’étranglement financier imposé actuellement avec le financement par DRG !
- En complément, PwC propose aussi d’étendre au secteur ambulatoire le modèle de couverture assurantielle des hospitalisations, avec une assurance de base complétée par des assurances privées : « Les assureurs-maladie et les hôpitaux devraient développer conjointement des produits d’assurance complémentaire et les adapter aux évolutions mentionnées, en particulier dans le domaine ambulatoire. Cela permet de conserver les fonds de l’assurance complémentaire dans les soins hospitaliers. » La conséquence sera la hiérarchisation sur une base financière des prises en charge ambulatoires, qui en étaient épargnées jusqu’à maintenant. La médecine à plusieurs vitesses progresse.
- Corollaire de l’amélioration des tarifs, PwC demande « l’évitement des rémunérations extensives par le biais des prestations d’intérêt général (PIG) ». Selon PwC, il faut une « planification des PIG dans les régions de soins en fonction des besoins réels et attribution transparente, indépendante du propriétaire, par le biais d’appels d’offres afin d’accroître la transparence ». C’est un copié-collé des revendications des cliniques privées. L’utilisation des PIG, comme le font en particulier les cantons de Genève et de Vaud, pour consolider un pôle hospitalier public et compenser son sous-financement serait ainsi rendue impossible. Les PIG devraient être réduites au strict minimum et attribuées, sur appel d’offres, aux hôpitaux les plus compétitifs. Bienvenue au paradis du marché hospitalier !
- PwC plaide aussi pour une « dépolitisation de la planification des soins, dissociée des intérêts économiques, de la politique régionale ou des considérations financières et participatives des pouvoirs publics en tant que propriétaires. Procéder à une planification des soins coordonnée au niveau intercantonal, axée sur les besoins et soutenant les formes de coopération.» Cela signifie donner un nouvel élan à la restructuration/réduction de l’offre hospitalière, en se basant strictement sur des critères de rentabilité économique et sur des « solutions entrepreneuriales ». Une « harmonisation des prix » des hospitalisations doit parallèlement augmenter la « mobilité des patients », c’est-à-dire lever les obstacles à une prise en charge dans des établissements éloignés de leur lieu de domicile et situés dans un autre canton.
Pour légitimer cette perspective, le rapport de PwC se fend d‘un docte excursus sur les « prestations de réserve » des hôpitaux, c’est-à-dire les capacités médicales (personnel, équipements, etc.) que des établissements doivent maintenir pour assurer leurs prestations (urgences, salle d’opération disponible 24h sur 24), indépendamment du nombre de cas pris en charge. Fermer les petits hôpitaux permet de réduire plus que proportionnellement ces « prestations de réserve », tout en accroissant le taux de charge (de travail, pour le personnel soignant !) dans les établissements conservés. Le « secret » de la recette PwC n’est pas à chercher beaucoup plus loin…
C’est d’ailleurs le seul domaine par rapport auquel H+, en principe l’association de tous les hôpitaux, se sent obligée de prendre un peu ses distances : le « rôle des petits hôpitaux [et leur] l’importance pour les soins de base, les urgences et l’obstétrique est sous-estimé »[5].
- « Promouvoir l’attractivité des professions de santé »: c’est avec ce genre de formule, qui ne mange pas de pain, que PwC règle la question du personnel de la santé et de ses conditions de travail. Il s’agit, pour reprendre la terminologie de H+, de « garantir une main-d’œuvre formée ». Sur ce que sont les exigences effectives du travail de soin, sur le niveau actuel de surcharge qui épuise les professionnelles et les empêche de faire leur travail conformément aux règles de leur métier, sur les horaires de travail qui envahissent la vie privée, sur les salaires insuffisants : rien.
En résumé, H+ et PwC s’appuient sur l’impasse financière actuelle pour proposer une accélération de la restructuration du secteur hospitalier et sa complète subordination aux logiques de fonctionnement d’entreprises privées contraintes de dégager une marge de rentabilité suffisante dans le cadre de leur compétition sur un marché.
Les cantons font du zèle
Le projet présenté le 1er décembre par les cantons, dans le cadre de la conférence des directrices et directeurs de la santé (CDS), pour une « approche fondamentalement nouvelle »[6] en matière de planification hospitalière est plus modeste et défensif. Il prend la forme d’un « plan en trois phases pour une collaboration renforcée au niveau de la planification hospitalière ».
En 2026, les cantons veulent établir un aperçu global, à l’échelle de la Suisse, de l’offre et des besoins en matière de prestations hospitalières, ainsi qu’une estimation de l’évolution de ces besoins à un horizon de dix ans.
Puis, d’ici 2029, les cantons vont « définir ensemble quels traitements et interventions à l’hôpital font partie des soins de premier recours et lesquels, de la prise en charge spécialisée. » Depuis 2007, les cantons sont tenus par la Loi sur l’assurance maladie (LAMal) de mettre en place une politique visant à la concentration des prises en charge hospitalière en matière de médecine hautement spécialisée (transplantations, interventions chirurgicales complexes, traitement de certains cancers, grands brûlés,…). La CDS veut donc introduire une nouvelle différenciation parmi les autres prises en charge hospitalières.
Enfin, troisième étape, les cantons vont définir des « critères uniformes », à l’échelle nationale, pour les prises en charge spécialisées, par exemple le nombre de cas minimum, devant être pris en considération pour l’attribution de mandats de prestation. Le but : « L’offre de prise en charge spécialisée est regroupée au niveau géographique et sa qualité est améliorée en continu. »[7] Comment ces « critères uniformes » s’articuleront-ils avec l’exigence d’accessibilité aux soins dans les régions périphériques ? Qu’adviendra-t-il des établissements qui se retrouveront (presque) entièrement dépourvus de prise en charge spécialisée ? La CDS se tait sur ces sujets.
Ces décisions de la CDS sont une réponse aux pressions visant à un transfert de la planification hospitalière à une échelle supra-cantonale, afin d’accélérer la réduction du nombre d’hôpitaux. Les deux Chambres ont adopté une motion, chaleureusement saluée par l’association des assureurs maladie privés Prio.Swiss, allant dans ce sens et elles l’ont transmise au Conseil fédéral en septembre 2025. Le message de la CDS peut se résumer ainsi : inutile, on va le faire nous-même.
Le plan de la CDS donne l’apparence d’un maintien en mains publiques du pouvoir de planification de l’offre hospitalière. En instituant des « critères uniformes » et « transparents » pour l’attribution de mandats de prestations, l’Etat agit en réalité comme le « régulateur » d’un marché (hospitalier), et pas comme l’organisateur et le garant d’un service public.
Une majorité bourgeoise inflexible
Le 9 janvier 2026, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a rendu compte de sa position au sujet de la mise en œuvre du volet relatif aux conditions de travail de l’initiative pour des soins infirmiers forts, acceptée en novembre 2021 par 60% des votant·e·s. Les propositions du Conseil fédéral à ce sujet sont tellement limitées que l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI) en avait conclu l’année dernière que «le Conseil fédéral laisse tomber les infirmières» (voir à ce propos l’article publié sur ce site le 12 juin 2025: Conditions de travail des soignant·e·s: la leçon du Conseil fédéral).
Mais c’est encore beaucoup trop pour la majorité de droite du Parlement, qui s’aligne sur les positions des milieux patronaux, et de H+ en particulier : « S’agissant des mesures concrètes visant à améliorer les conditions de travail, la commission estime dans l’ensemble que les propositions du Conseil fédéral constituent une ingérence trop importante dans les relations de travail et engendrent des coûts excessifs. Elles entraîneraient une importante augmentation des besoins en personnel, ce qui pourrait accentuer la pénurie de main-d’œuvre qualifiée. »[8] Résultat : les mini-mesures en faveur du personnel soignant envisagées dans le projet de Loi sur les conditions de travail dans les soins infirmiers (LCTSI) sont enterrées.
Tout le monde veut bien applaudir le personnel soignant, lorsque son engagement « saute » aux yeux, comme lors de la crise du Covid ou en ce début d’année pour assurer la prise en charge des dizaines de blessés graves suite à l’incendie de Crans-Montana. Mais lorsqu’il faut passer aux travaux pratiques pour améliorer les conditions de travail, c’est niet pour la majorité bourgeoise.
Cela illustre la réalité des rapports de force sociaux et politiques actuels dans la politique de la santé : la pression financière exercée par les assureurs privés est maintenue au maximum, la « liberté entrepreneuriale » est sacrée et le personnel est une variable d’ajustement, comme l’accessibilité des soins. Les nouvelles recommandations de la CDS pour la planification hospitalière ne changent rien à cela. Les propositions de H+ et de PwC équivalent à la liquidation de ce qui reste de service public dans le secteur hospitalier : même si le financement devait être légèrement augmenté (ce qui reste à voir !), la pression à l’efficience sera redoublée.
Le 22 novembre dernier, les milliers de soignantes et soignants manifestant à Berne pour de meilleures conditions de travail ont appelé à participer à la grève féministe du 14 juin 2027, centrée sur l’exigence d’une revalorisation du travail des soins. Il y a là une possibilité de convergence pour porter des revendications concrétisant l’exigence d’un système de santé conçu comme un service public, garantissant des soins de qualité à toute la population dans toutes les régions et porté par des professionnels bénéficiant des bonnes conditions de travail nécessaires pour des soins de qualité. C’est dans une telle mobilisation qu’une alternative aux plans des assureurs ou des cliniques privées peut émerger. (16 janvier 2026)
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[1] Position de H+ sur l’étude PwC « Perspectives d’avenir pour le paysage hospitalier suisse », p. 1.
[2] Pwc (2025), Perspectives d’avenir pour le paysage hospitalier suisse. Etude commandée par H+ Les hôpitaux de Suisse, p. 2.
[3] « Soins échelonnés, coordination, profilage », « ambulatoire », « transformation numérique ».
[4] « Rémunérer les prestations hospitalières de manière appropriée », « financer le système de manière durable », « échanger efficacement des données », « encourager la relève dans une perspective d’avenir », « coordonner la planification des soins », « favoriser le changement culturel avec clairvoyance », « promouvoir l’innovation de manière pragmatique ».
[5] Position de H+ sur l’étude PwC, p. 3.
[6] CDS, « Planification hospitalière. Les directrices et directeurs de la santé décident d’une approche fondamentalement nouvelle pour renforcer leur collaboration », communiqué de presse du 1er décembre 2025.
[7] CDS, « Planification hospitalière des cantons – aujourd’hui et à l’avenir », 01.12.2025
[8] CSSS-N, Communiqué de presse du 9 janvier 2026.
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