Par Benoit Blanc
«La surmédicalisation, plaie du système [de santé]»: le quotidien Le Temps (08.09.2020) soigne sa titraille. Il est vrai que sa plume se déploie «avec le soutien du partenaire [Santé Suisse]», la faîtière des assureurs maladie, qui, confortablement assise sur le pactole des réserves des assurances, ne se conçoit certainement pas comme la plaie du système. L’article de Monsieur Michel Guillaume entre dans le vif dès la première ligne, pour produire son effet: «Dans le système de santé suisse, 20% des actes sont superflus». Rien que cela. Cette affirmation est censée être confirmée «pour la première fois» par un rapport de l’Institut pour l’économie de la santé de la ZAHW (Haute école zurichoise pour les sciences appliquées) – que le précis Guillaume transforme en «Haute école de santé du canton de Zurich» – et du bureau d’étude Infras, mis en ligne par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) à la mi-août. Le rapport en question parle, lui, d’un «potentiel d’efficience» estimé entre 16% et 19% (p. 15). Le journaliste Guillaume, même avec le soutien d’un sponsor aussi qualifié, ne semble pas avoir compris la «petite» différence entre «potentiel d’efficience» et «actes superflus». A moins qu’il n’ait pas lu les trois pages du «management summary» en français du rapport. C’est ainsi que l’on informe, chez ces gens-là.
Monsieur Berset est servi…
Il n’est pas utile de commenter plus avant le papier de Monsieur Guillaume. Par contre, un arrêt sur le rapport lui servant de prétexte s’impose[1]. Son origine peut être résumée ainsi. Le conseiller fédéral Alain Berset a repris entièrement à son compte l’objectif de corseter les dépenses de santé. Par l’intermédiaire de l’OFSP, il a mandaté un professeur (Simon Wieser, de la ZAHW) et un bureau d’études (infras), collectionnant tous deux avec bonheur les mandats d’étude distribués par l’administration publique, pour estimer l’ampleur des économies possibles dans le domaine de la santé. Les bénéficiaires du mandat ont rendu leur copie à la satisfaction de Berset: les économies potentielles sont aussi importantes qu’annoncé par le conseiller fédéral. Comment sont-ils arrivés à cette merveilleuse surprise? Petite exploration des couloirs de la «science économique» au service de la phynance et de la politique.
La santé, seule au monde de l’inefficience?
A écouter le conseiller fédéral Berset et les économistes qui lui livrent sa munition, la santé serait le royaume de l’inefficience. Comme le rappellent Wieser and Co, dans le jargon économique, il existe un potentiel d’efficience [accrue] «lorsqu’un résultat donné aurait aussi pu être obtenu à moindre coût» (p. 18). Ils poursuivent en expliquant que ce potentiel peut résulter d’une trop grande quantité de prestations, et/ou de coûts trop élevés. Elémentaire. Une première question vient cependant à l’esprit: pourquoi cette focalisation sur la santé? Serait-ce le seul secteur économique avec de tels «potentiels d’efficience»? Essayons de tester cette hypothèse.
Quel pourrait être, par exemple, le résultat d’une étude évaluant le potentiel d’efficience en matière de dépenses militaires (six milliards de francs par année) dans la production de la sécurité au bénéfice des personnes habitant en Suisse? 100%? Autre exemple: on comptait en 2019 en Suisse 4,6 millions de voitures de tourisme en Suisse. 313’000 voitures neuves ont été mises en circulation en 2019, ce qui, à 30’000 francs la pièce en moyenne (empruntons la méthode Wieser d’estimation), correspond à presque 9,5 milliards de francs. A quel résultat, en termes de potentiel d’efficience, arriverait-on si l’on comparait ce parc de véhicules, débordant de SUV et autres grosses cylindrées, aux véhicules suffisants pour assurer, au meilleur prix, les déplacements de la population? Sans même envisager les substitutions possibles avec d’autres modes de transport. Ni parler du climat. Ne serait-il pas renversant pour le lobby automobile? On pourrait continuer ainsi encore longtemps…
Alors, pourquoi cet acharnement à découvrir «l’inefficience» sous chaque pierre de la santé et pas ailleurs? Parce que les primes maladie «coûtent cher» aux familles? Ce qui ne serait pas le cas des 4×4 fourguées sans retenue en leasing? Parce que des acteurs particuliers «profiteraient» de ces inefficiences (suivez mon regard du côté des médecins)? Il est vrai que les constructeurs automobiles et autres AMAG et Emil Frey sont des œuvres de bienfaisance…
Alors? Alors, le secteur de la santé est un domaine d’activité de première nécessité pour la population, mais dont le «défaut» est que seule une partie correspond à un business profitable pour des entreprises privées (pharma, chaînes de cliniques privées ou d’EMS, etc.), une part importante relevant encore du service public. C’est toute la différence avec le business automobile! De plus, les soins sont en partie financés de manière publique (financement hospitalier des cantons, subventions fédérales aux cotisations d’assurance-maladie). Pour les milieux d’affaires, il faut donc contraindre ces dépenses, dont ils ne profitent qu’insuffisamment et qui pèsent dans les dépenses publiques, faisant ainsi obstacle aux diminutions d’impôts au profit des entreprises et des personnes fortunées. Les politiques, Berset en tête, sont au rendez-vous pour répondre consciencieusement à ces exigences. Et les académiciens leur fournissent l’argumentaire, contre rétribution (à un prix «efficient»… c’est une autre question…).
Des présupposés bien utiles…
«Le système de santé suisse se caractérise par un bon accès à un catalogue de prestations complet. D’éventuelles inefficiences, qui pourraient par exemple découler de diagnostics en retard, ne se situent par conséquent pas au premier plan, de notre point de vue» (p. 21): un des présupposés des développements savants de Wieser and Co est qu’il n’y a pas de problème de besoins de santé non couverts en Suisse. Cela tombe bien quand on est payé pour «prouver» qu’il est possible d’économiser en toute bonne conscience. Mais est-ce que cela correspond à ce que vit la population? Trois exemples montrent que ce n’est pas le cas.
- Il est établi qu’une partie de la population renonce à des soins pour des raisons financières. L’ampleur de la part de la population concernée varie selon les études, d’environ 1% pour des consultations médicales d’après l’enquête SILC à plus de 20% selon les résultats du International Health Policy Survey 2016 (Obsan, dossier 56). Ces résultats sont confirmés par des enquêtes de terrain, à Genève dans le cadre du Bus santé, ou auprès de cabinets médicaux du canton de Vaud. Caritas a attiré l’attention sur cette réalité, dans le cadre de ses campagnes de dénonciation de la pauvreté en Suisse. Une pauvreté qui a pris depuis ce printemps et la crise du coronavirus une nouvelle dimension.
- Un constat récurrent, du côté des patient·e·s comme des soignant·e·s, est l’insuffisance, et parfois la déficience, dans la communication entre médecins et personnes prises en charge. Or, la possibilité pour les personnes soignées de comprendre leur situation, les soins qui leur sont prodigués, l’évolution probable, de même que la possibilité d’exprimer leurs interrogations et inquiétudes ne sont pas un luxe; elle relève d’un besoin fondamental des personnes et elle contribue à l’efficacité de soins. Les manques dans ce domaine ne résultent pas seulement des profils sélectionnés par le système actuel de formation des médecins ou du manque d’attention accordée à ces besoins dans leur formation. Ils mettent aussi en évidence un manque de temps, donc de ressources et de personnel, pour permettre une telle communication.
- La population qui a le plus recours aux soins est la population âgée. Lorsque les problèmes de santé se cumulent, ses besoins ne se limitent pas aux soins médicaux, mais s’étendent aux aides nécessaires pour conserver une certaine autonomie, voire débouchent sur la nécessité d’une prise en charge résidentielle en établissement médico-social (EMS). Ces besoins sont encore accrus par l’évolution de la pratique médicale, en particulier la substitution des traitements ambulatoires aux hospitalisations et le raccourcissement des séjours hospitaliers. Or la réponse du côté des institutions sociales et de santé est en deçà du nécessaire. Les services d’aide et de soins à domicile, contraints par les règles de remboursement de l’assurance maladie et les cadres budgétaires des cantons, n’ont souvent pas les moyens de répondre pleinement aux attentes. Le recours par celles et ceux qui en ont les moyens à des services de soins à domicile privés en est une des conséquences. Les proches, les femmes en priorité, sont aussi fortement mis à contribution. Quant aux EMS, il n’est pas rare qu’ils ne soient pas à la hauteur de ce qui serait nécessaire pour garantir des soins et des conditions de vie corrects, ce qui renforce l’aversion des personnes âgées à l’égard d’un éventuel séjour dans ces institutions.
La boîte noire à produire de l’efficience…
Voilà pour un des angles morts du rapport. Et que dire de l’attirail argumentaire déployé pour produire des chiffres «scientifiques»:
- Au niveau le plus superficiel, les auteurs mobilisent tous les atours de la présentation «scientifique» pour donner à leurs résultats l’aura nécessaire à leur fonction de légitimation: des références abondantes à la «littérature», une exposition «transparente» des hypothèses, une multiplication des précautions oratoires dans la discussion des «limites» des résultats, des calculs aux apparences sophistiquées.
- Cette logorrhée argumentative sert à enrober leur bricolage: la généralisation, grâce à une succession fantastique de «si», de résultats partiels et contestables, afin d’en tirer des chiffres, vendus comme solides, pour l’ensemble du système de santé. Un exemple: Wieser and Co estiment qu’une hausse de la franchise minimale de 300 à 500 francs permettrait d’économiser 1,9 milliard de francs. L’estimation se base sur une seule étude. Celle-ci a été publiée en 2012, entre autres par le chef de l’Institut pour l’économie empirique de la santé de la caisse-maladie CSS, Konstantin Beck, et par l’économiste de la santé Peter Zweifel, chef de file en Suisse des partisans du primat du marché dans la santé. Elle est basée sur des données 2003-2006 et porte sur un seul modèle d’assurance, l’assurance de base. Wieser and Co généralisent les résultats à tous les modèles d’assurances et aux valeurs 2016, ce qui ne manque déjà pas d’air. Mais la conclusion est encore meilleure: «Enfin, il faut mentionner le fait que nous sommes partis implicitement de l’idée qu’une augmentation de la franchise minimale de 300 à 500 francs ne conduit pas à ce que des consultations médicalement nécessaires aient été abandonnées ou reportées pour des raisons financières. Si c’était le cas, il en découlerait des inefficiences supplémentaires, qui auraient pour conséquence que le potentiel d’efficience est surestimé.» (p. 46-47). Admirons la manœuvre: 1) on généralise sans vergogne; 2) on pose comme hypothèse ce qu’il faudrait démontrer pour que l’argumentation tienne debout; 3) on reconnaît cette limite – cela coupe le débat – et, comme si de rien n’était, on assène magistralement le chiffre de 1,9 milliard de francs, correspondant au quart (!) du «potentiel d’efficience» total prétendument mis en évidence. On ne peut que dire: Bravo!
- Ces «raisonnements» tirés par les cheveux dissimulent un autre fait: ce rapport, comme tous ceux du même genre, fait tout simplement abstraction du réel, à savoir du travail de soins, des soignant·e·s, de leurs besoins et de leurs droits, ainsi que des patient·e·s, de leurs conditions de vie, de leurs besoins et de leurs droits également. La réalité de l’expérience du soin, covécue par la personne soignée et le soignant qui prend soin d’elle, est remplacée par des hypothèses abstraites sur «l’offre qui induit la demande» (traduction: le médecin qui ferait une radiographie inutile pour financer son week-end de ski), sur le «hasard moral» (traduction: le vieillard qui consulterait son médecin juste pour que cela vaille la peine d’avoir payé son assurance maladie) ou sur le «benchmarking» (traduction: les hôpitaux n’ont qu’à se débrouiller pour abaisser leurs coûts au niveau du plus «performant»). Cette manière de faire est celle de ladite «science économique», arme de guerre au service du management moderne. Elle sert à légitimer des choix brutaux – «il faut «malheureusement» couper 20% dans les «coûts» pour être aussi «efficients» que la concurrence (et accessoirement faire monter le cours des actions) – et à masquer derrière des abstractions les conséquences pour les salariés, pour les sous-traitants, pour la qualité des produits ou des prestations fournies.
- Enfin, ce genre de rapport postule une «évidence»: plus on est «efficient», mieux cela serait. Or rien n’est moins évident. Le «moindre coût» a son prix: immédiat, pour le personnel, par exemple, mis sous pression. A l’hôpital fribourgeois (HFR), la multinationale Vebego déploie actuellement une activité de «formation» dans le secteur hôtellerie[2]. Résultat: aux étages, le personnel de nettoyage a été réduit de moitié; on l’incite à nettoyer uniquement ce qui fait sale; on lui fait comprendre que son «coût au mètre carré» est trop élevé. Bref, Vebego pratique le «potentiel d’efficience» prêché par Wieser and Co. Qui y a-t-il de positif là-dedans, et pour qui? Peut-être un marché supplémentaire, demain, pour la transnationale. Mais assurément rien pour le personnel, ni pour les patients… Quant au moyen et long terme, la crise du Covid-19 a montré, s’il le fallait, qu’imposer un fonctionnement au «moindre coût» aux systèmes de santé, comme cela a été le cas depuis des années en France, en Italie ou en Espagne, a un prix, sanitaire, humain, social et économique sans rapport avec les prétendus «gains d’efficience» obtenus. L’efficience, telle que définie par ladite «science économique», n’est ni neutre ni pertinente pour définir l’allocation des ressources d’une société répondant le mieux possible aux besoins de la large majorité de la population.
Au diable les scrupules superflus
Revenons à ce qui pourrait ressembler le plus aux «actes superflus» du partenaire sponsorisé de Santé Suisse, Monsieur Guillaume. Le rapport de Wieser and Co commence son étude détaillée des «inefficiences découlant d’un volume trop élevé» par l’examen des «prestations inefficaces» (pp. 39-43). Celles-ci sont repérées sur la base des recommandations d’associations médicales, en Suisse l’association «Smarter medicine». Sur la base d’études internationales principalement, il est estimé l’économie qui résulterait du renoncement à ces prestations. Une estimation haute, sur la base des recommandations internationales, arrive à un potentiel d’économie de 537 millions de francs. Une estimation basse, sur la base des recommandations helvétiques, donne 197 millions de francs.
Sans même discuter de la qualité de ces estimations, une fois de plus tirées par les cheveux, on remarque, premièrement, que ces montants sont très loin des quelque 7 à 8 milliards de potentiel d’efficience annoncés. Or ce sont parmi les rares exemples de chiffres du rapport basés sur des mesures concrètes.
Mais le plus important est ailleurs: cette approche est en complète contradiction avec les principes que se donne l’association «smarter medicine», dont Wieser and Co se revendiquent pour lister les prestations «inefficaces». Sur son site[3], «smarter medicine» est en effet très claire (même si la traduction de l’allemand n’est pas idéale). L’association explique pourquoi elle ne formule que des recommandations, et pas des directives: c’est le seul moyen de répondre à la situation individuelle des différents patients. Les patients ne doivent jamais être traités uniquement selon des directives [nous soulignons], mais toujours en fonction de leurs besoins individuels.» Smarter medicine poursuit: «Les organisations participant à l’association faîtière smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland garantissent sans le moindre doute que la campagne ne relève pas de l’économie de la santé et vise exclusivement le bien des patients [nous soulignons]. Il s’agit avant tout de trouver le meilleur traitement pour le patient, conformément à la devise «la médecine optimale et non maximale». Le médecin et le patient doivent se demander ensemble si le traitement a vraiment une utilité concrète ou s’il ne risque pas même d’être dommageable. Si les coûts peuvent être abaissés par la même occasion, c’est encore mieux. Mais cela ne sera pas toujours le cas. Quand plus aucun cathéter permanent n’est par exemple posé en cas d’incontinence, cela permet certes de réaliser des économies, mais devrait par ailleurs générer un besoin de personnel soignant supplémentaire [nous soulignons].» En résumé: smarter medicine considère comme fondamental que le traitement médical soit adapté à chaque situation concrète et elle met en garde contre toute généralisation. Elle s’oppose explicitement à ce que ses recommandations soient instrumentalisées pour justifier des économies dans la santé ou le rationnement de soins. Elle attire l’attention sur le fait que renoncer à une prestation peut, par exemple, impliquer d’avoir du personnel supplémentaire, et ne se traduit donc pas nécessairement par une économie financière. Mais Wieser and Co n’ont que faire de ces préoccupations professionnelles: smarter medicine leur sert de caution et en avant la musique !
La preuve par la frontière
Si les «prestations inefficaces» rapportent si peu, où trouver alors des milliards d’économie? C’est ici que le savoir-faire de Wieser and Co donne sa pleine mesure. Un premier axe repose sur l’idée que tous les médecins soient soumis à un modèle de managed care, avec une responsabilité budgétaire de leur part. A nouveau, une seule (!) étude de 2012 sert de base à tout l’édifice permettant d’articuler le chiffre de 2,1 milliards de francs d’économie (p. 47). Quel est le mécanisme de la responsabilité budgétaire? Les médecins se voient allouer un budget par patient (censé être pondéré par les risques) et doivent gérer les soins, dans leur globalité, de manière à ne pas dépasser cette enveloppe. S’ils dépensent plus, ils subissent une sanction financière, sous une forme ou une autre. Aux Etats-Unis, la généralisation du managed care est allée de pair avec un rationnement des soins pour les personnes qui n’avaient pas les moyens de se payer une assurance plus complète. En 2007, 72% de la population a refusé en votation l’introduction en Suisse du managed care, suite au référendum lancé par les médecins qui en dénonçaient les dangers. Mais qu’à cela ne tienne: pour Wieser and Co, c’est un filon en or.
L’autre grand bloc de «potentiel d’efficience» s’appuie sur des fondations encore plus solides: il résulte tout simplement d’une analyse statistique de la «combinaison fictive optimale des coûts et de l’output» (p. 57) du système de santé, sa «frontière d’efficience». Le résultat, sorti de la boîte à surprise des équations économétriques, comme des numéros du loto du chapeau de tirage, est de 1,6 milliard de francs de «potentiel d’efficience». Ce qu’il y a comme réalité concrète derrière ce tour de magie – effectifs du personnel, conditions de travail, salaires, qualité de la prise en charge – n’a pas droit de cité chez de Wieser and Co. Et cela convient parfaitement à Alain Berset, qui ne veut justement pas s’encombrer de la réalité pour mieux pouvoir imposer son corset budgétaire. (23 septembre 2020)
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[1] Effizienzpotential bei den KVG-pflichtigen Leistungen. Schlussbericht, 2 septembre 2019. Ce rapport a été précédé par une «analyse de la littérature»: Effizienzpotenzial in der OKP Bericht zur Literaturanalyse, 17 septembre 2018. Les deux rapports ont été rédigés, pour l’essentiel, par les mêmes auteurs. Ils sont mis en ligne ici: https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-revisionsprojekte/kvg-aenderung-massnahmen-zur-kostendaempfung-paket-2.html
[2] Services publics, Journal du Syndicat des services publics, 18.09.2020
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