Suisse. Le système de santé, vingt ans après l’entrée en vigueur de la LAMal

Par Benoît Blanc

Où en est le système de santé en Suisse, vingt ans après l’entrée en vigueur de la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal)? Quelques «nouvelles», pêchées ces derniers mois, donnent la tonalité:

• «Les hôpitaux zurichois investissent des milliards», titre la NZZ (Neue Zurcher Zeitung) le 2 décembre 2015, qui consacre une double page à ce dossier d’intérêt… pour certains. 2,6 milliards en 10 ans, entre 2013 et 2023, pour être plus précis. Alors que le nouveau financement des hôpitaux est entré en vigueur en 2012…

• Le même quotidien, constatait, une semaine plus tard (9.12) qu’il «règne une ambiance de chercheur d’or parmi les entreprises offrant des soins à domicile. Il n’y a pratiquement aucun autre marché pour lequel les prévisions de croissance soient aussi sûres». Le financement des soins, lui aussi, a de nouvelles bases depuis 2011…

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  Le 18 décembre 2015, la majorité libérale-radicale et UDC (Union Démocratique du Centre) du Conseil national enterrait le projet de loi donnant durablement compétence aux cantons de limiter l’installation de médecins spécialistes. Pour ces secteurs de droite organiquement liés aux caisses maladie – Ignazio Cassis, président du groupe libéral-radical aux Chambres, est président de curafutura, une des deux faîtières des assureurs maladie; le président de santesuisse, l’autre faîtière, étant l’UDC Heinz Brand –, il s’agit de remplacer des «mesures bureaucratiques» de régulation par les mécanismes de marché. Tels que des tarifs plus bas pour les médecins là où leur offre est la plus nombreuse, ou la suppression de l’obligation de contracter (c’est-à-dire l’obligation pour les caisses maladie de rembourser tout médecin habilité à pratiquer). Coïncidence (?), le jour de ce vote, la NZZ publiait le dernier article de sa série «Agenda libéral: ce que la Suisse doit faire» – vade-mecum pour une nouvelle vague de contre-réformes en Suisse – intitulé «Pour un système de santé libéral»: la levée de l’obligation de contracter y est présentée comme la mesure clé pour «ouvrir la voie à plus de concurrence»…

• Fin septembre 2015, la presse se faisait l’écho du rachat de la chaîne SantéMed, 23 cabinets médicaux appartenant à l’assureur Swica, par Medbase, groupe de 12 cabinets médicaux appartenant à Migros. Il en résulte une entreprise de 35 cabinets de groupes, employant plus de 500 professionnels de la santé dont 217 médecins et 163 physiothérapeutes, contrôlée par le géant orange. Migros pose ainsi un pied, d’éléphant, au cœur de la «médecine libérale»…

• Autre secteur libéral historique, la pharmacie. En 2014, un tiers des pharmacies n’étaient plus indépendantes et faisaient partie de chaînes. Presque une pharmacie sur cinq appartenait à Galenica, le grossiste des médicaments qui a développé son intégration verticale et possède entre autres les chaînes Amavita et Sunstore.

Le marché, au cœur de la LAMal

La loi sur l’assurance-maladie obligatoire (LAMal), élaborée sous la supervision de la conseillère fédérale «socialiste» Ruth Dreifuss (1er avril 1993 au 31 décembre 2002 et ancienne dirigeante syndicale), est surtout associée au caractère obligatoire de l’assurance-maladie (bien que le taux de couverture était déjà très élevé) et aux primes par tête, indépendantes du revenu et sans «participation patronale», c’est-à-dire sans salaire indirect versé pour couvrir les dépenses de santé.

Une autre dimension de la LAMal, centrée sur le système de santé lui-même, a moins retenu l’attention. Son principe est inscrit à l’article 32, alinéa 1, qui détermine que les prestations prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire «doivent être efficaces, appropriées et économiques.» Cela pourrait sembler relever de l’évidence: les traitements remboursés doivent avoir un effet bénéfique (être efficaces), répondre à un besoin (être appropriés) et avoir un coût «raisonnable» (être économiques). En réalité, ce principe tend à faire du «coût» la mesure de toute chose, y compris de ce qui est efficace et approprié. Et il fonde des changements essentiels, comme le nouveau financement des hôpitaux par DRG. La LAMal sanctionne ainsi le ralliement à une tendance lourde, structurée par des organisations comme l’OCDE ou la Banque mondiale, nourrie par une avalanche de production universitaire orthodoxe, visant à imposer l’idée que les instruments de l’économie de marché (prix, profits, concurrence, accumulation «privative» du capital) sont les seuls pertinents pour piloter les politiques de santé. Cette doxa n’exige pas nécessairement que tous les acteurs sur ce marché soient privés; mais tous doivent être «incités» à agir comme des entreprises privées. Le premier pas, indispensable, dans cette direction est de rendre tout mesurable, évaluable, comparable.

Cette orientation pour une contre-réforme structurelle du système de santé s’imbrique avec la contre-réforme fiscale, qui tend à étrangler progressivement les ressources des pouvoirs publics en défiscalisant toujours plus le capital et ses différentes formes de revenus. L’impasse budgétaire justifie d’accélérer la transformation marchande du système de santé, présentée comme le seul moyen d’en «maîtriser» les coûts.

Enfin, il ne faut pas oublier que le système de santé est surplombé par un pôle pharmaco-industriel capitalistique particulièrement puissant et concentré, omniprésent, multipliant les liens d’intérêts à tous les niveaux, et qui n’a pas cessé ces dernières décennies de pénétrer et d’enserrer le monde médical, de la recherche à la formation continue en passant par les recommandations de prescription.

L’industrialisation hospitalière

Le nouveau financement des hôpitaux, par DRG (Diagnosis related Group, ou «Groupe homogène de diagnostic»), est l’exemple le plus avancé de cette orientation. Entré en vigueur en 2012, il combine trois changements majeurs. Premièrement, un (pseudo) prix, harmonisé au niveau national, est attribué à chaque type de prise en charge, regroupés dans environ un millier de Diagnosis Related Groups (DRG). Ces (pseudo) prix, comme tous les prix, ne varient pas en fonction du coût de chaque prestation individuelle; il ne s’agit pas d’une couverture des coûts. La possibilité d’un bénéfice, ou d’un déficit, est ainsi donnée. Deuxièmement, les hôpitaux doivent fondamentalement se financer – y compris leurs investissements – par la vente de leurs prestations, au prix fixé. En principe, il ne doit pas y avoir de couverture de déficit garantie par les pouvoirs publics, même si des systèmes, comme celui des prestations d’intérêt général, peuvent permettre de contourner partiellement cette interdiction. Troisièmement, tous les hôpitaux, publics ou privés, sont formellement placés sur pied d’égalité, en ce sens qu’une fois inscrits sur les listes cantonales hospitalières, ils ont également droit au remboursement de leurs prestations, au même tarif. Corollaire, les patients ont en principe le libre choix de l’établissement où ils se font soigner.

Les effets, en cascade, se nourrissent réciproquement.

• Une nouvelle carte des hôpitaux apparaît, distinguant les établissements et les activités rentables de ceux qui travaillent à perte.

• Des mécanismes classiques se mettent de suite en place: spécialisation et/ou recherche de volumes dans les activités rentables; diminution voire abandon de celles qui ne le sont pas; concentration des activités pour bénéficier d’économies d’échelle, standardisation des processus de production des soins. Bref, une industrialisation, revendiquée ouvertement par les partisans de la «réforme» hospitalière.

• La conduite des hôpitaux et l’état d’esprit qui y préside changent aussi. Les critères économiques sont définitivement aux commandes, les directions médicales subordonnées. Cette «gouvernance» exige de nouvelles marges de manœuvre pour s’adapter au marché: les hôpitaux doivent être des entités indépendantes. Dans le canton de Berne, par exemple, ils ont été systématiquement transformés en société anonyme, même si l’Etat reste pour l’heure l’actionnaire unique. Cela permet, dans un second temps, de «dépolitiser» la politique hospitalière: il n’y a plus de choix politiques, mais des entreprises s’adaptant aux contraintes du marché. La possibilité d’une privatisation ultérieure, partielle ou complète, est également créée.

• Pour défendre leurs parts de marché et les étendre, les hôpitaux doivent investir, afin d’être concurrentiels en termes d’hôtellerie, d’équipements de pointe, etc. Avant même l’entrée en vigueur des DRG, les acquisitions d’équipements se sont multipliées. L’article de la NZZ, cité en introduction, montre que cette dynamique perdure. Qui dit investissement, dit nécessité d’une marge bénéficiaire suffisante pour les financer. Mais aussi risque de surinvestissement, dans une région ou un segment d’activité. Ce qui peut ensuite entraîner des fermetures d’établissements ou des regroupements.

• La mise à égalité des hôpitaux privés est fondamentalement une inégalité, puisqu’en général ils ne font pas face aux mêmes contraintes, comme la prise en charge de tout patient qui leur serait adressé. Ils peuvent se concentrer sur les segments rentables, comme de nombreuses interventions chirurgicales planifiables (non liées à une urgence) faites chez des patients ne cumulant pas les maladies. Cela leur garantit, pour le même prix encaissé par les hôpitaux de soins généraux, des «coûts de production» structurellement inférieurs. C’est tout un champ d’investissement et de déploiement rentables qui s’ouvrent ainsi à eux.

• Les hôpitaux de soins généraux de taille moyenne, devant assurer une couverture complète pour une région, sont souvent les plus en difficulté. Regroupements régionaux, augmentation de la pression interne pour réduire les charges en sont les conséquences. Cela peut contribuer à la marginalisation de régions auxquelles on enlève leur hôpital. Et, en même temps, accélérer la fuite des médecins hospitaliers vers le privé. On se retrouve alors face à une prophétie auto-réalisatrice: la fermeture d’un hôpital était justifiée par une prétendue impossibilité de garantir des soins de qualité; la fuite des médecins réalise cette impossibilité. C’est une dynamique de ce type qui est à l’œuvre depuis des années dans le canton de Neuchâtel, par exemple.

• Une autre voie, au niveau de chaque établissement, pour réduire les coûts et dégager une marge est de densifier la prise en charge: réduire autant que possible la durée des séjours, les combiner de manière à utiliser au maximum les installations (lits, salles d’opération, etc.). De nouveaux métiers sont apparus: des infirmières planifient désormais à leur admission le parcours de soins des patients, afin d’optimiser l’utilisation des ressources hospitalières. Dans ce cas, c’est le personnel hospitalier, infirmier en premier lieu, qui sert de variable d’ajustement. Cela se traduit par une intensification du travail, une difficulté toujours plus grande à réaliser la part non technique (relationnelle) du travail, pourtant cruciale pour la qualité des soins, et par conséquent par le sentiment persistant de ne pas faire son travail comme il le faudrait. De nombreuses études ont confirmé que cela se traduisait en retour par des soins de moindre qualité. Le patient et son entourage se retrouvent aussi à devoir assumer une part accrue du travail «périphérique» à l’intervention stricto sensu: visites médicales pré-hospitalisation; prise en charge après une sortie rapide de l’hôpital, alors que l’autonomie peut être très limitée, etc. Ce qui va de pair avec un surcroît d’anxiété et de frais.

• L’incitation de ce nouveau financement à faire du volume dans les domaines rentables, donc à fournir des prestations «inappropriées» pour reprendre le vocabulaire de la LAMal, est évidente et dénoncée par des associations professionnelles de médecins. La surmédicalisation est ainsi nourrie par la diffusion de la logique de marché, ce qui n’est pas vraiment une surprise. La parade est cependant toute trouvée: un surcroît de réglementations, d’indicateurs de qualité, d’analyses du rapport coût-efficacité de telle ou telle intervention. D’une part, cette évolution bureaucratise et «procédurise» encore plus le travail, renforçant le sentiment de dépossession des professionnels. D’autre part, ces systèmes de contrôle (indicateurs de qualité, calcul de coût-efficacité) sont des sous-produits de la logique de l’économie marchande généralisée, empruntés à l’industrie. Ils ne desserrent pas l’emprise de la logique économique, mais au contraire la resserrent.

Un effet, déjà largement acquis, de cet ensemble d’altérations est que le «critère économique» est désormais omniprésent, non seulement dans la conduite des hôpitaux, mais également dans leur fonctionnement quotidien. Une nouvelle «culture» se met ainsi en place, qui imprègne les références, hiérarchise les priorités, délimite les possibles. Cela bien que les effets directs du nouveau financement sur les hôpitaux n’en soient qu’à leurs débuts. Ils vont s’accentuer ces prochaines années, sous l’impact conjugué de la pression à la baisse des assureurs sur le baserate (le coût unitaire du point DRG, pour simplifier), de la crise fiscale des cantons et de l’obligation pour les établissements hospitaliers d’autofinancer de nouveaux investissements. De plus, le modèle de financement par DRG, qui ne s’applique pour l’heure qu’aux soins aigus, sera prochainement étendu à la psychiatrie, quand bien même ce secteur se prête encore moins à ce type de financement.

Reste dans le carton des assureurs et de la droite un grand projet, qui parachèverait la révolution hospitalière: le financement moniste. Actuellement, 55% de la facture hospitalière est financée directement par les cantons, le solde étant payé par les assurances maladie ou les patients. Les assureurs voient dans le financement cantonal direct un obstacle au plein déploiement des «incitations» du marché, freinant la réforme hospitalière. Par exemple, au nom de considérations régionales, des cantons pourraient financer des prestations d’intérêt général «exagérées», «faussant» la concurrence. Un financement passant uniquement par les assureurs donnerait par contre plein pouvoir à ces derniers pour peser sur le devenir des hôpitaux. Pour l’heure, les cantons se sont toujours opposés à cette proposition. Les hôpitaux représentent un poste majeur de leur budget et un enjeu économique, régional, politique trop important. Mais les assureurs ne renoncent pas. Ils misent sur l’aggravation de la crise fiscale des cantons pour construire de nouvelles majorités sur ce sujet.

Un marché est né: les soins à domicile

On retrouve une dynamique partiellement semblable dans les soins à domicile. L’augmentation du nombre de personnes très âgées et le choix de reculer le plus tard possible l’entrée en établissement médico-social (EMS) – pour des raisons de coûts, du côté des pouvoirs publics, de préférence et de coûts du côté des usagers – font que c’est un secteur en pleine croissance. De 2002 à 2014, l’emploi y a été multiplié par deux.

Or, dans ce secteur historiquement monopolisé par les organisations à but non lucratif, les entreprises privées ont vu leur situation se modifier avec la nouvelle loi sur les soins, entrée en vigueur en 2011: elles ont, elles aussi, été mises sur pied d’égalité avec les organismes à but non lucratif, du point de vue du financement. Ce qui leur a ouvert de nouveaux horizons. Jusqu’alors, les entreprises privées proposaient leurs prestations à des privés, par exemple, les services de «badante» (aides soignantes) polonaises ou ukrainiennes, sous-payées et sur-exploitées, au chevet 24 heures sur 24 de personnes âgées. Désormais, elles peuvent partir à la conquête du marché des mandats publics, pour couvrir les besoins de soins à domicile d’une commune, par exemple, ces dernières étant en Suisse alémanique souvent responsables de ce domaine. Les communes et les cantons, sous pression financière, peuvent évidemment être intéressés par leurs offres, moins coûteuses car reposant fondamentalement sur un degré accru d’exploitation du personnel.

Depuis 2011, l’emploi dans les entreprises privées de soins à domicile a en effet crû nettement plus rapidement que dans les organisations à but non lucratif. Cette concurrence fait pression sur les organisations de soins à domicile historiques et sur leur personnel. Elle se conjugue avec l’intervention des assureurs maladie et des pouvoirs publics pour limiter la croissance des dépenses dans ce secteur. La généralisation du minutage du travail, de son pilotage par tablette, de sa déshumanisation s’inscrit dans ce contexte. Salaires et horaires de travail sont inévitablement également sous pression.

Pharmacies et EMS: changements d’échelle

Les pharmacies et les établissements médico-sociaux (EMS) sont historiquement le domaine de petites entreprises indépendantes. Il n’y avait pas besoin d’y ouvrir d’espace pour le privé, puisqu’il a toujours été dominant (tout en étant subventionné, et donc encadré dans une certaine mesure, pour les EMS). Les mécanismes du marché, dont le tranchant a été accru par une augmentation de la contrainte financière – nouveau mode de remboursement des médicaments pour les pharmacies, pour les EMS, pressions sur le niveau de remboursement des soins par les assureurs et contraintes budgétaires des cantons – ont «simplement» déployé leurs effets logiques et initié un processus de concentration.

Dans la pharmacie, comme indiqué plus haut, celui-ci est déjà très avancé. Les professions de la pharmacie ont été révolutionnées et s’apparentent toujours plus à celles de la vente en grande surface. Pour le public, le rôle de conseil du pharmacien s’étiole.

Cette évolution n’en est qu’à ses débuts dans le secteur des EMS. Mais elle est «prometteuse». Dans une étude sur «l’avenir du marché des homes médicalisés» parue en 2015, le Crédit suisse n’estimait-il pas à 40 milliards les investissements dans ce secteur d’ici à 2040? Quelle que soit la précision (par définition très discutable) de ce chiffre, cela signifie qu’il y a là des affaires à faire. Et qui se font déjà. Ainsi, le groupe Tertianum, surtout présent en Suisse alémanique et au Tessin, regroupe aujourd’hui 53 établissements accueillant près de 3000 personnes âgées. Depuis 2013, Tertianum est propriété de Swiss Prime Site, la première société immobilière en Suisse, avec un portefeuille d’actifs de 9,9 milliards de francs. D’autres chaînes se développent, comme Senevita, 21 EMS et 2300 lits, qui fait partie depuis 2014 d’ORPEA. ORPEA est un groupe européen d’origine française, coté en bourse, implanté en Belgique, Allemagne, Autriche, Suisse, Espagne, Italie et République tchèque, gérant près de 68’000 lits dans 690 établissements, actif également dans la réadaptation, la psychiatrie et les soins à domicile. De tels acteurs, capitalistiques, vont donc de plus en plus déterminer le développement d’un secteur dont l’importance sociale est croissante, et y façonner les références en termes de conditions d’emploi comme de conditions de séjour.

Médecine libérale, avez-vous dit?

La médecine de ville, ou ambulatoire, peut apparaître moins affectée par ces changements. Le modèle officiel reste celui de la médecine libérale, avec des médecins indépendants, rémunérés à l’acte (tarif tarmed). Les transformations n’ont cependant pas manqué en vingt ans. Et la volonté de les accélérer est là, comme en témoigne la décision déjà évoquée du Conseil national d’enterrer la loi donnant aux cantons la compétence de limiter l’installation de médecins spécialistes. Quatre dimensions dans les changements intervenus ces deux dernières décennies peuvent être mises en évidence.

Premièrement, les assureurs maladies sont rapidement passés à la vitesse supérieure dans le contrôle et la contestation de la facturation des médecins. Avec tracasseries bureaucratiques et sanctions financières à l’appui. Cela a contribué à diffuser un nouvel état d’esprit: se sentant surveillés, nombre de médecins ont intégré des exigences des assureurs.

Deuxièmement, la normalisation des prises en charge et les recommandations, prenant de plus en plus souvent la forme d’évaluations «coût-efficacité» de traitements, par exemple par la Swiss Medical Board, se sont multipliées. Cela contribue également à ancrer la logique économique dans l’approche médicale.

Cet ancrage, troisièmement, peut s’exprimer aussi bien par une approche restrictive pour certaines prescriptions (par exemple, en matière de certificats maladie), que par un engagement à fond pour saisir des opportunités d’affaires, en cabinet de groupe ou en lien avec des chaînes privées.

Quatrièmement, des changements du côté des patients (recul de l’image du médecin de famille, recherche d’horaires étendus en réaction à l’extension des temps contraints par le travail et la pendularité, habitude d’une accessibilité immédiate) comme du côté des médecins (féminisation, recul de la conception vocationnelle de la profession, besoin de mutualiser les frais d’installation) ont conduit à un recul important du cabinet individuel au profit de cabinets de groupes, mais aussi de «centres de soins» de types très divers. A Lausanne par exemple, un groupe comme VidyMed, présent sur trois sites, compte quelque 80 «prestataires de soins», médecins en majorité, actionnaires du groupe, et 180 employés.

L’arrivée de Migros indique un possible passage à autre dimension: le développement de vraies chaînes nationales, en synergie avec les marchés du wellness et du fitness (les centres santé de la Migros sont souvent installés dans/près de centres de fitness du groupe). Un processus analogue à celui qui se déploie dans les soins dentaires pourrait alors voir le jour, avec la multiplication de chaînes plus ou moins low cost devenant la référence pour tout un segment de la «clientèle».

De tels regroupements verraient de nouvelles opportunités se développer si sautaient deux verrous: celui de la liberté de contracter et celui du managed care. La liberté de contracter est au top des contre-réformes voulues: en donnant aux caisses maladie la possibilité de choisir les médecins, et les hôpitaux, avec qui elles travaillent, elle leur donnerait un pouvoir sans commune mesure avec l’actuel pour imposer leurs orientations. De l’autre côté, le managed care, refusé en votation, serait le moyen d’inciter les assurés étranglés financièrement par la hausse des primes maladie d’accepter des prises en charge beaucoup plus standardisées en échange d’une (légère et provisoire) réduction de leurs charges financières.

Jusqu’à maintenant, ces deux projets ont échoué face à l’opposition des médecins et à l’attachement de la majorité de la population au libre choix de leur médecin. La droite et les assureurs maladie comptent sur la pression conjointe de l’augmentation ininterrompue des primes maladie et sur l’exacerbation de la concurrence entre médecins pour sauter cet obstacle.

Assurances: emprise privée
sur une mission publique

Si l’on considère les assureurs maladie, la concurrence accrue voulue par la LAMal a rapidement abouti à une concentration sans précédent de la branche: aujourd’hui, moins de 10 grands groupes (css, helsana, sanitas, mutuel, assura, swica, visana, cpt) dominent complètement le marché, historiquement éclaté entre des dizaines de caisses. Une mission publique – la gestion d’une assurance sociale obligatoire – est ainsi entre les mains d’un oligopole d’intérêts privés. Même si ces gros assureurs sont aussi travaillés par des conflits d’intérêts, se reflétant notamment dans l’existence de deux faîtières, santésuisse et curafutura, la robustesse de leurs relais politiques et leur capacité d’imposer leurs priorités sont tout à fait remarquables. La pantalonnade de l’ordonnance de la loi sur la surveillance des caisses, vidée de son contenu – alors que cette loi avait été présentée par le conseiller fédéral Alain Berset, membre du Parti socialiste, comme une réponse raisonnable à la caisse unique – en est une illustration. De même que l’enterrement du contrôle cantonal sur l’établissement des médecins. Sans parler de leur capacité à étouffer dans l’œuf les tentatives de réforme du système d’assurance, en écrasant les deux initiatives pour une caisse unique.

Durant ces 20 années, le système d’assurance maladie avec une prime par tête s’est traduit, pour les assurés, par une hausse interrompue de la charge des cotisations, qui, avec les franchises et la participation aux frais, prennent une part croissante dans le budget des ménages. Cependant, l’éclatement des situations des assurés, découlant des différences entre caisses, entre régions, entre «modèles d’assurance» (niveau de franchise, médecin de famille, etc.) mais aussi du système des subsides liés au revenu (27% des assurés touchent un subside), a neutralisé jusqu’à maintenant le potentiel de mécontentement collectif que pourrait alimenter cette évolution.

L’impasse financière va se renforcer ces prochaines années: la hausse des primes maladie correspondant à l’augmentation des dépenses de santé sera redoublée par l’impact des mesures d’économies des collectivités publiques (diminution de la part cantonale aux subsides, report d’une part croissance des frais sur les usagers des soins à domicile ou sur les résidents en EMS, etc.).

Pour les assureurs et leurs relais politiques, ce cul-de-sac financier est en fait une opportunité: il leur permet de remettre sur la table, avec plus de résonance, des propositions qui, sans cela, n’auraient guère de chance de rencontrer un écho, allant toutes dans le sens d’un desserrement des quelques mécanismes de solidarité présents dans le financement de la LAMal. Le premier pas, concret, est la proposition de diminuer les primes des jeunes, qui serait compensée par une augmentation de celles des personnes plus âgées. Ce qui revient à ouvrir la porte au principe de primes liées aux risques. La question de la réduction du catalogue des soins couverts par l’assurance-maladie est aussi remise sur le tapis, ce qui creuserait l’écart selon le revenu dans l’accès aux soins. A l’horizon se profilent des propositions plus radicales, allant par exemple dans le sens d’une sorte de 2^e pilier (c’est-à-dire d’un régime de capitalisation) pour financer les soins des personnes âgées. (6 janvier 2016)