Par Jean-François Marquis
Le 11 novembre dernier, l’Office fédéral de la statistique (OFS) annonçait que le nombre d’heures de soins fournis à domicile avait atteint en 2024 un « nouveau record », et que cette croissance avait surtout bénéficié aux entreprises privées orientées vers le profit (entreprises à but lucratif, dans la terminologie officielle), dont l’activité a augmenté de presque un quart (!) en une année.
C’est une évolution remarquable pour ce secteur des services de santé, qui employait en 2024 quelque 69’000 personnes, représentant environ 31’000 emplois équivalents plein temps, et fournissait des soins à domicile à environ 420’000 personnes. Comment la comprendre et que révèle-t-elle des dynamiques à l’œuvre, avant même que le nouveau financement uniforme des soins ambulatoires et stationnaires (EFAS) ne déploie ses effets ?
L’irrésistible ascension du privé…
En 2013, quelque 12 millions d’heures de soins à domicile avaient été recensées en Suisse. Cette année-là, 80% de cette activité étaient assurés par des organisations (para)publiques, 16% par des entreprises privées orientées vers le profit et 4% par des infirmières et des infirmiers indépendants.
Onze ans plus tard, en 2024, le nombre d’heures de soins dépassait les 25,6 millions, ce qui correspond à une augmentation de 115%. Les organisations (para)publiques ont crû environ deux fois moins vite (+59%) et leur « part de marché » est tombée à 59%. A l’inverse, les entreprises privées ont multiplié par quatre leur volume d’activité (+372%) si bien que leur part de marché a plus que doublé et s’élève à 35%. L’activité des infirmières indépendantes a également augmenté plus rapidement que la moyenne et elles assuraient 7% des heures de soins à domicile en 2024. [Voir aussi graphique à la fin des notes.]
Cette montée en puissance du secteur privé est inégale selon les cantons. A Zurich et au Tessin, les entreprises privées sont désormais dominantes. Au rythme actuel, d’autres cantons vont sous peu se retrouver dans la même situation.
… et des frontières qui s’estompent
Une « anecdote » suggère la place que le secteur privé, et ses modes de fonctionnement, occupe désormais dans les soins à domicile. Depuis le 1er janvier 2023, Spitex Zurich AG a un nouveau directeur, Markus Reck. Spitex Zurich AG emploie 1450 personnes et prend en charge 10’000 patients, ce qui en fait une des plus grandes organisations de soins à domicile en Suisse. Elle est mandatée par la ville de Zurich et se définit comme un organisme à but non lucratif.
Or, avant de travailler à Spitex Zurich, Markus Reck a été Chief Public Affairs du groupe Senevita et vice-président de l’Association Spitex privée Suisse (ASPS), l’organisation qui fédère les entreprises privées et défend leurs intérêts [1]. Senevita est une des plus grandes entreprises privées en Suisse dans le secteur des soins à domicile (senevita casa) et des établissements médico-sociaux (EMS). Elle est devenue un acteur majeur des soins à domicile lorsqu’elle a racheté, fin 2016, l’entreprise Spitex Stadt und Land, à l’époque la plus grande entreprise privée du secteur. Le directeur de Spitex Stadt und Land était alors… Markus Reck.
Le groupe Senevita a lui-même été racheté en 2014 par Orpea, la multinationale française dont les pratiques scandaleuses de maximisation du profit et de maltraitance des personnes âgées ont été dénoncées en 2022 dans le livre Les fossoyeurs [2]. Depuis lors, Orpea a changé de nom (à défaut de modèle d’affaires) et s’appelle Emeis. Emeis revendique plus de 1000 établissements dans une vingtaine de pays et un chiffre d’affaires de 5,6 milliards d’euros. Il a réussi, sans rire, à remporter en novembre 2025 un « prix pour la qualité, la clarté et la transparence de sa communication en matière d’éthique des affaires ».
Pour revenir à Spitex Zurich AG, une des deux co-présidentes de son conseil d’administration, et donc la « cheffe » de Markus Reck, est Madame Esther Syfrig, qui travaille par ailleurs au service de communication… du groupe pharmaceutique Roche. En conclure que « l’esprit du privé » colonise le public ne semble pas tiré par les cheveux.
Une demande en forte croissance
Le contexte de la montée en puissance du secteur privé, et de la diffusion de sa conception des affaires, est celui d’une forte croissance du recours aux soins à domicile. Celle-ci s’explique principalement par trois facteurs.
Premièrement le nombre de personnes âgées augmente. Celui des personnes de 80 ans et plus, qui représentaient 38% des recours aux soins à domicile en 2024, a crû de presque un tiers entre 2013 et 2024.
Deuxièmement, la politique sanitaire vise dans tous les cantons à toujours plus favoriser (imposer ?) le maintien à domicile plutôt qu’un hébergement en EMS (Etablissements médico-sociaux). C’est le résultat de la convergence du choix politique de privilégier le mode de prise en charge le meilleur marché (et demandant le moins de personnel) et des « préférences » de la majorité des personnes concernées.
Troisièmement, le nouveau financement des hôpitaux par DRG (Diagnosis Related Group, en France tarification à l’acte) a pour conséquence un retour très rapide à domicile après une hospitalisation, alors que des soins sont encore nécessaires. La chirurgie ambulatoire, en pleine croissance, va également de pair avec un besoin accru en soins à domicile. Le nombre de personnes âgées entre 20 et 64 ans et ayant reçu des soins à domicile a ainsi été multiplié par 2,7 entre 2013 et 2024 et cette classe d’âge représente en 2024 quelque 31% des bénéficiaires de ces soins, contre 22% en 2013.
Le doigt du Conseil fédéral
Comment les entreprises privées sont-elles parties à l’assaut de ce marché en pleine expansion ? Grâce à un solide coup de pouce politique, comme le suggère une analyse de l’évolution des soins à domicile publiée par l’OFS en 2024 [3] : « Le nouveau financement des soins, introduit au début de la période étudiée [2013-2022], prévoit une contribution financière des pouvoirs publics pour toutes les entreprises, quel que soit leur statut juridico-économique. Il n’est dès lors pas exclu que le financement résiduel, représentant une recette supplémentaire pour le secteur commercial privé, ait été un élément accélérateur de son développement. »
Regardons cela d’un peu plus près. Le nouveau financement des soins est entré en vigueur en 2011[4]. Pour les soins à domicile, il prévoit que ceux-ci sont financés par trois sources.
Premièrement, l’assurance maladie rembourse les soins selon un tarif différencié pour les trois types de soins prévus par la loi (soins de base : 52 francs 60, examens et traitements : 63 francs ; évaluation, conseils et traitements : 76 francs 90). Ces montants sont restés la référence depuis lors.
Deuxièmement, les cantons peuvent décider de demander aux bénéficiaires une participation, correspondant au maximum à 20% des frais et ne dépassant pas 15 francs 35 par jour. Cette participation s’ajoute à la franchise et à la quote-part à payer dans le cadre de l’assurance maladie. Seuls cinq cantons (FR, NE, TI, VD, VS) ont renoncé à cette possibilité.
Troisièmement, la partie des frais non couverts par ces financements est à la charge des cantons : on parle de financement résiduel. Précision importante : le temps de travail qui n’est pas directement consacré aux soins, mais au transport, à la coordination, au travail administratif, etc., n’est pas remboursé dans ce cadre.
Dans sa réponse du 17 décembre 2010 à une motion parlementaire, le Conseil fédéral précisait : « Du point de vue du Conseil fédéral, tous les assurés [à l’assurance maladie] ont droit au financement résiduel [des cantons], indépendamment du type d’organisation de soins à domicile à laquelle il est fait recours pour des prestations couvertes par la Loi sur l’assurance maladie (LAMal). » [5] Le droit des entreprises privées au financement résiduel était ainsi clairement posé.
Le financement résiduel est dans la majorité des cantons plus élevé pour les organisations (para)publiques, qui ont une obligation de prise en charge, que pour les entreprises privées (en moyenne 45 francs de l’heure contre 22 francs en 2022, selon l’OFS). Mais, c’est pour les entreprises privées que le financement résiduel a le plus fortement augmenté, de 12 à 22 francs de l’heure entre 2013 et 2022.
Enfin, les organisations (para)publiques bénéficient souvent d’une forme de couverture de déficit. Il est difficile d’en mesurer l’ampleur exacte sur la base des données de l’OFS, car un certain nombre de cantons ne font pas de différence entre cette couverture de déficit et le financement résiduel des soins. Cela dit, en 2024, les contributions déclarées par les pouvoirs publics pour les organisations (para)publiques de soins à domicile représentaient quelque 665 millions de francs, soit un quart de leurs recettes.
Le « facteur déterminant »… de l’exploitation du travail précarisé
Alors même qu’elles accédaient au financement résiduel cantonal… c’est-à-dire à un financement public, les entreprises privées bénéficiaient d’avantages, en comparaison des organisations (para)publiques.
Les entreprises privées sont en général dispensées de l’obligation de prise en charge. Elles peuvent donc sélectionner leur patientèle en fonction de la rentabilité escomptée. Par exemple, elles peuvent privilégier les cas associés à un faible niveau de frais non remboursés, comme les frais de transport. Un indice va dans ce sens : selon les données publiées par l’OFS, les entreprises privées facturaient en moyenne en 2022 114 heures de soins par client et par année, contre 47 heures pour les organisations (para)publiques. Plus une prise en charge est longue, plus les frais de transport qui lui sont associés pèsent proportionnellement moins.
Mais, comme l’expliquait en 2015 Markus Reck, alors vice-président de l’association des entreprises privées ASPS, le « facteur déterminant » expliquant pourquoi les entreprises privées facturent un nombre nettement plus élevé d’heures de soins par emploi équivalent plein temps que les entreprises (para)publiques – critère décisif dans une perspective de rentabilité – est le fait que « les entreprises à but non lucratif travaillent avec du personnel ayant un contrat fixe, y compris pour le personnel auxiliaire, alors que les entreprises à but lucratif privilégient des formes de contrat à temps partiel et plus flexibles » [6].
On devine ce que cela signifie : des horaires de travail coupés, ajustés strictement sur la demande de soins, minimisant les temps morts, densifiant le travail, demandant de la part des salariées une disponibilité maximale pour un taux d’activité qui n’est jamais garanti. Et l’on ne parle même pas des salaires, avec les organisations (para)publiques qui regardent du côté de la fonction publique, et les entreprises privées qui se calent sur les entreprises de location de services ! L’exploitation maximale du travail des femmes, puisque ce sont très majoritairement des femmes qui sont actives dans ce secteur, particulièrement dans le travail « d’auxiliaires », le plus précarisé, est donc bien au cœur du modèle économique des entreprises de soins à domicile orientées vers le profit.
Un autre facteur a probablement aussi joué un rôle dans la croissance des parts de marché revenant aux entreprises privées. Les organisations (para)publiques représentent un besoin de financement beaucoup plus important pour les cantons /communes que les entreprises privées : le financement résiduel est en général plus élevé et il est très souvent complété par des garanties de déficit. Il apparaît dès lors plausible que les pouvoirs publics ont agi de manière à freiner la croissance de leurs activités. Dans un contexte de demande en forte hausse, cela a facilité le déploiement, tout à fait profitable, des entreprises privées. Selon la comptabilité de l’OFS, l’excédent des produits par rapport aux charges se montait pour les entreprises privées à 34,5 millions de francs en 2024, ce qui correspond à 3,9% de leur chiffre d’affaires. Ce taux de « bénéfice » a augmenté ces dix dernières années, de 1,3% en moyenne pour la période 2013-2015 à 3% pour la période 2022-2024.
Les soins de base, pilier du secteur privé
L’axe principal du développement des entreprises privées est celui des soins de base [7]. Ils représentaient 71% des heures de soins fournies par ces entreprises en 2013 et 72% en 2024. Durant la même période, l’importance des soins de base a diminué pour les organisations (para)publiques, de 61% à 53% du total des heures fournies. Résultat : en 2024, 43% des soins de base étaient le fait d’entreprises privées, contre 18% en 2013. On retrouve la même dynamique pour l’aide à domicile, qui n’est pas remboursée par l’assurance maladie, et que les entreprises privées peuvent donc facturer au tarif de leur choix. Le nombre d’heures d’aide à domicile a presque doublé (+89%) entre 2013 et 2024 pour les entreprises privées, alors qu’il diminuait de quelque 6% pour les organisations (para)publiques.
Les soins de base sont les seuls à pouvoir être fournis par des personnes ne disposant pas de formation professionnelle dans le domaine des soins. En 2024, plus de la moitié (51%) du personnel des entreprises privées n’avait qu’une formation de base, contre 21% une formation d’infirmières diplômées et 22% une formation d’assistantes en soins (le solde disposant d’une formation commerciale ou dans le domaine social). Depuis 2013, la part du personnel sans formation professionnelle a augmenté et celle du personnel diplômé a diminué dans les entreprises privées. Le taux d’activité, en légère augmentation, est très bas : 29% pour le personnel sans formation, 41% pour les assistantes en soins et 46% pour les infirmières diplômées.
Le contraste est net avec le personnel des organisations (para)publiques. En 2024, seulement 31% ne disposaient que d’une formation de base, alors que 34% étaient des infirmières diplômées et 25% des assistantes en soins. Depuis 2013, la proportion des personnes avec un diplôme a augmenté et celle des personnes sans formation professionnelle a baissé. Le taux d’activité, en hausse, est d’environ 50% pour le personnel diplômé et de 41% pour les personnes sans formation.
La priorité accordée aux soins de base par les entreprises privées est cohérente avec leur modèle d’affaires : c’est le personnel sans qualification professionnelle qu’il est le plus facile de précariser et de soumettre à des horaires de travail hyper-flexibles.
Quand les proches aidants font l’affaire
L’activité des entreprises privées dans les soins de base a littéralement explosé ces toutes dernières années. Entre 2021 et 2024, en trois ans donc, le nombre d’heures de soins de base qu’elles ont fournies a été multiplié par 1,7 (!) à l’échelle suisse. Cette très forte croissance est « tirée » par l’évolution dans quelques cantons : Zurich (x2,4), Argovie (x2,9), Thurgovie (x4,1), Schaffhouse (x3,4), Saint-Gall (x2,6), Soleure (x2,5) ou encore Fribourg (x2,6).
Cela s’explique par l’ouverture d’un nouveau secteur d’activité pour les entreprises privées : l’engagement salarié des proches aidants. En 2019, le Tribunal fédéral a jugé que les organisations de soins à domicile peuvent employer des proches qui ne disposent pas d’une formation professionnelle dans le domaine des soins pour fournir des soins de base. Cette activité s’est envolée depuis lors, principalement en Suisse alémanique pour l’instant. Selon une enquête réalisée par le bureau BASS [8], le nombre de proches aidants engagés a été multiplié par 9 (!) entre 2022 et 2024. Plus de 90% de ces proches aidants sont employés par des entreprises privées. Trois entreprises se sont spécialisées dans le recours aux proches aidants et une seule d’entre elles représentait 45% du volume d’activité en 2024.
Les proches aidants ont en moyenne un taux d’activité de 20-25%. Au moment de l’enquête menée par le bureau BASS, 15% ne disposaient d’aucune formation dans les soins et près de trois quarts n’avaient suivi qu’un simple cours d’auxiliaire de santé, le solde bénéficiant d’une formation professionnelle (comme assistante en soins et santé communautaire-ASSC ou comme infirmière).
D’un point de vue économique, la recette n’est pas très compliquée : les entreprises encaissent en moyenne 80 francs de l’heure pour le travail fourni alors que leurs coûts salariaux (salaire brut + charges salariales) se montent en moyenne à 39 francs de l’heure [9]. La différence de 41 francs est censée correspondre aux coûts d’encadrement obligatoire par une infirmière diplômée, ainsi qu’aux frais administratifs ou de de formation. A voir l’explosion de l’activité, elle assure également une coquette marge bénéficiaire.
Les proches aidants sont depuis longtemps sollicités pour prendre soin des personnes, âgées essentiellement, limitées dans les activités habituelles de la vie courante. Cette tâche, bénévole, est le plus souvent socialement assignée à des femmes, épouses ou filles en particulier. Elle peut aller de pair avec une précarisation matérielle lorsqu’il faut renoncer (partiellement) à une activité professionnelle pour « s’occuper » d’un parent. Une rémunération de cette activité peut dès lors être perçue comme un moyen d’éviter cette précarisation et comme une forme de reconnaissance. Mais elle soulève de nombreuses questions.
Ainsi, répondant aux exigences patronales, le Secrétariat d’Etat à l’économie (Seco) a massivement vidé de son contenu le droit du travail, en particulier en matière d’horaires, pour le personnel « live-in », travaillant là où il vit, et dont font partie les proches aidants salariés. Par ailleurs, les organisations de patients et de proches aidants mettent en gardent sur le fait que la combinaison de grande proximité et de rapports de dépendance crée un contexte présentant un risque de maltraitance et de violence, dans les deux sens [10]. Une solide formation et une supervision robuste seraient nécessaires pour minimiser ce risque, mais ne font pas partie du modèle d’affaires des entreprises. On peut aussi se demander si la lutte contre le travail gratuit et invisibilisé imposé aux femmes progresse davantage par la rémunération individuelle de ce travail, ou par une prise en charge socialement organisée de ces tâches dans le cadre de services publics.
EFAS, voie royale… pour réaliser le programme du secteur privé ?
Dans son étude de 2015, l’alors vice-président de l’Association Spitex privée Suisse (ASPS), Markus Reck, plaidait pour deux changements fondamentaux dans le financement des soins [11]. Premièrement, il demandait l’abandon des budgets globaux et des couvertures de déficits pour les organisations (para)publiques. Il demandait que cela soit remplacé par une tarification « transparente », avec un tarif « explicite » pour chaque prestation. Deuxièmement, il revendiquait un passage du « financement de l’objet » au « financement du sujet ». Cela signifie qu’il n’y a plus de soutien financier apporté à certaines institutions, en fonction de leur nature (service public) et de leur mandat (obligation de prise en charge), mais seulement un remboursement des prestations reçues par les bénéficiaires, indépendamment de qui les a fournies.
Ce modèle ne s’est pas encore imposé. Mais l’intégration à EFAS des soins de longue durée, à domicile comme en EMS, menace de représenter une avancée décisive dans cette direction. En effet, le projet accepté en novembre 2024 prévoit que cette intégration se fasse, au plus tôt en 2032, sur la base d’un tarif national établi à partir de la comptabilité analytique des entreprises concernées. Or, la comptabilité analytique est justement l’instrument technique utilisé pour calculer une tarification « transparente » des prestations, censée être basée sur leurs coûts, excluant tout financement distinct des institutions en fonction de leur vocation, publique ou orientée vers le profit. L’enjeu des batailles à venir dans le cadre de la mise en œuvre d’EFAS ne sera donc rien moins que l’existence d’un service public pour les soins à domicile. (8 décembre 2025)
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1. En 2015, Markus Reck a publié un livre, Spitex – zwischen Staat und Markt [Soins à domicile – entre l’Etat et le marché], éditions hogrefe, fort instructif pour comprendre les objectifs visés par le secteur privé.
2. Victor Castanet, Les fossoyeurs, Fayard, 2022
3. OFS, Services de soins à domicile: évolution du financement, de 2013 à 2022, Neuchâtel, mai 2024
4. La mise en œuvre de ce nouveau financement a lieu au niveau cantonal, et communal dans plusieurs cantons. Il en résulte une diversité des situations dont il est impossible de rendre compte. Les valeurs à l’échelle nationale indiquent néanmoins des tendances significatives.
5. Cité in Markus Reck, op, cit, p. 235
6. Markus Reck, op. cit, p. 62
7. Voici la définition des soins de base de l’OPAS (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins): « 1.soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter, 2.mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l’utilisation d’aides à l’orientation et du recours à des mesures de sécurité. »
8. Iseli, S., & Künzi, K. (2025). Umfrage bei den Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex) zu angestellten Angehörigen [sur mandat del’Office fédéral de la santé publique (OFSP)]. Berne: Bureau BASS
9. Prestations de soins fournies par les proches aidants dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins. Rapport du Conseil fédéral du 15.10.2025, p. 26
10. Rapport du Conseil fédéral du 15.10.2025, op. cit, p. 38
11. Markus Reck, op. cit, pp. 200 et ss.
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