Par Céline Mouzon
Mis à genoux par des années d’austérité, le système de santé français n’est pas en état de faire face à la crise du coronavirus.
«On n’a jamais eu à faire face à un afflux de patients aussi rapide. C’est comme un déluge: on sent les grosses gouttes, on sait que ça va arriver.» Matthieu Lafaurie, infectiologue à l’hôpital Saint-Louis à Paris, est en première ligne pour faire face à la pandémie. Il est également membre du collectif inter-hôpitaux (CIH), qui dénonce depuis un an le manque de moyens alloués à l’hôpital public. Mais pour l’heure, l’urgence, martèle le collectif, est d’aplatir la courbe de l’épidémie de Covid-19, pour éviter que le système de santé ne se retrouve saturé face à l’ouragan qui arrive. Toute la question est de savoir jusqu’où l’épidémie va se répandre. Si 50% de la population est contaminée, même avec 5% des patients en réanimation, les services ne pourront pas faire face.
L’hôpital asphyxié
«Aucun système de santé ne peut être dimensionné pour faire face à une telle crise», souligne Daniel Lenoir, ancien directeur de la Cnam (Caisse nationale d’assurance maladie). «Cependant, il faut faire notre autocritique. Ce qu’on observe est aussi le résultat de décisions prises depuis des années, admet-il. Nous avons voulu faire de l’optimisation. Mais nous avons oublié la fonction assurantielle de l’hôpital, qui implique de disposer de capacités excédentaires.» Autrement dit: d’avoir des lits vides.
«A cela s’est ajouté un taux de croissance de l’Ondam [Objectif national des dépenses d’assurance maladie] de plus en plus faible qui a conduit, non plus seulement à rationaliser, mais à une certaine forme de rationnement», poursuit-il. L’Ondam, rappelons-le, c’est l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, autrement dit le plafond des dépenses en matière de santé. Or cet Ondam, validé chaque automne par le Parlement dans le cadre du vote de la loi de financement de la Sécurité Sociale, n’a augmenté que de 2,3 ou 2,5 % par an depuis plusieurs années, alors que les besoins impliqueraient une augmentation de 4 ou 4,5%.
«L’Ondam a d’emblée été créé [en 1997] pour contraindre l’évolution normale des dépenses de santé jugée insoutenable», rappelle l’économiste Victor Duchesne.
Le ministre des Comptes publics, Gérald Darmanin, vient d’annoncer que 2 milliards d’euros supplémentaires seraient consacrés à la santé, sur les 45 milliards débloqués pour l’économie. Deux milliards destinés à payer les heures supplémentaires des soignants, qui ont été déplafonnées, acheter des masques et financer les arrêts maladie (indemnités journalières).
«Payer les soignants et avoir des protections, c’est la moindre des choses!», estime Victor Duchesne. «Cette somme reste dérisoire comparée au budget de la santé qui est de 200 milliards d’euros environ. Si l’Ondam n’avait pas été si faible, année après année, on les aurait.» Le collectif inter-hôpitaux a lui aussi réagi, estimant qu’il faudrait déjà 4 milliards supplémentaires en temps normal, auxquels devraient s’ajouter des mesures d’urgence pour faire face à la crise actuelle.
«Ce qui nourrit la colère, ajoute Victor Duchesne, c’est que depuis vingt ans au moins, nous sommes nombreux à mettre en garde contre ces choix budgétaires. Dans un pays comme la France soumis à de forts risques bactériologiques, chimiques et nucléaires, vu le nombre de sites Seveso et de centrales nucléaires, la nécessité d’avoir un système de santé capable de faire face à des pics exceptionnels aurait dû être présente à l’esprit de chacun.»
Quand les lits ferment…
Au lieu de ça, le nombre de lits d’hôpital a diminué de 68’000 entre 2003 et 2017, dont 48’000 en longs séjours. Le nombre de places d’hospitalisation de jour a certes augmenté, mais pas dans les mêmes proportions (+14’000 entre 2003 et 2013). Et de toute façon, ce n’est pas de ces places dont on a besoin aujourd’hui.
Plus précisément, dans les cas graves de Covid-19, il faut des places en réanimation avec respirateur artificiel ou en soins intensifs; des lits de blocs d’opérations peuvent aussi être mobilisés, d’où la consigne de déprogrammer les opérations non urgentes. Par ailleurs, si le nombre de lits en réanimation est à peu près constant sur les dernières années – 5000 environ – le profil des patients qui y ont recours a changé: ils sont plus âgés. On peut espérer mobiliser 15’000 lits en réanimation au total.
«C’est un chiffre réaliste à condition de bidouiller», indique Victor Duchesne. «Le problème est qu’on est dans un hôpital qui est déjà soumis à une énorme tension au quotidien, donc cela se fera au détriment d’autre chose.» Reporter les opérations non urgentes n’est en effet pas si évident. «En médecine, il n’y a pas que l’urgent et le non-urgent, souligne André Grimaldi, ancien chef de service en diabétologie à la Piété Salpêtrière, il y a aussi le “à risque”. Le problème, c’est la perte de chance pour des gens dont l’opération va être repoussée.» Cela n’empêchera pas non plus que se pose la question d’un «tri» entre patients. «Ça n’est jamais arrivé, mais on en parle entre nous, on risque d’y être confrontés», admet Matthieu Lafaurie.
Des soignants sous pression
L’autre difficulté est bien sûr le manque de personnel et les conditions de travail des soignants. «On fonctionne déjà avec des intérimaires, poursuit Matthieu Lafaurie. Où va-t-on trouver les infirmières qu’on n’avait déjà pas avant?» D’autant que la réanimation est un service particulièrement intensif en personnel. «Il faut une infirmière pour deux ou trois patients, contre une pour une dizaine de patients dans d’autres services. Il faut aussi des personnels formés, qui sachent manipuler les patients qui ont besoin d’être intubés», précise l’infectiologue.
De plus, les compétences des soignants reposent sur la stabilité des équipes. «On a cassé les services pour les regrouper et faire des économies à la marge en imposant la flexibilité aux personnels infirmiers qui doivent tourner d’un service à l’autre. On a voulu se calquer sur Amazon, avec un système en perpétuelle adaptation. Ça ne marche pas», explique l’urgentiste Patrick Pelloux.
D’autant que le salaire d’infirmier hospitalier est aujourd’hui inférieur de 10% au salaire moyen, classant la France au 28e rang sur 32 dans l’OCDE. Ce sont les soignant·e·s qui ont payé le rationnement des dépenses à l’hôpital. Comme l’a calculé le haut fonctionnaire Pierre-Louis Bras, en quinze ans, l’activité a augmenté de 15%. La quantité de personnel, administratif compris, a augmenté, elle, de… 2%.
Tout ceci sans compter le manque de masques [1] et de gels hydroalcooliques, indispensables pour que les soignants puissent travailler sans se mettre en danger. Malgré les annonces du gouvernement, les moyens de première nécessité se font attendre.
Une crise très mal gérée
Le gouvernement a toutefois prévu de faire appel à la réserve sanitaire, qui rassemble les professionnels de santé sans activité ou à la retraite depuis moins de cinq ans et les étudiants des filières médicales et paramédicales qui se sont portés volontaires. Au ministère de la Santé, on précise que «la réserve sanitaire compte 36’000 personnes, dont 3700 mobilisables immédiatement». Les réservistes sont indemnisés à hauteur de 300 euros la journée pour les médecins et 125 euros pour les paramédicaux. Mais la désorganisation des services demeure.
«On a mis l’activité au service de la gestion au lieu de mettre la gestion au service de l’activité. L’épidémie remet les compteurs à zéro. C’est la démonstration qu’on ne peut pas gérer un hôpital comme une entreprise, où c’est l’activité qui fait la recette», résume André Grimaldi qui demande un moratoire sur la tarification à l’activité. Ce système, mis en place depuis 2004, régit le financement des hôpitaux publics selon leur niveau d’activité réelle, et a de nombreux effets pervers, notamment sur l’intensification du travail des soignants.
Aux effets structurels de l’austérité se combine enfin la mauvaise gestion de la crise sanitaire. Vu l’ampleur de l’épidémie, même un système de santé en forme aurait eu du mal à encaisser le choc. Beaucoup estiment en effet qu’il aurait fallu prendre des mesures restrictives et confiner plus tôt. «On est très très mauvais sur la gestion de crise, juge Victor Duchesne. Il a fallu l’affaire du sang contaminé pour que l’on commence à réagir. On l’a fait un peu face à l’épidémie de Sras [Syndrome respiratoire aigu sévère, en 2002] puis celle liée au H1N1 [sous-type H1N1 du virus de la grippe A, en 2009-2010]. Mais depuis, plus rien. L’agence Santé publique France a des moyens dérisoires, et l’acteur militaire est lui aussi sous contrainte budgétaire.»
Dans les hôpitaux, ce sont les soignants qui prennent l’initiative de la coordination. A l’hôpital Saint-Louis à Paris, une collégiale des infectiologues est en place depuis fin février, à l’initiative des services. Le ministère de la Santé se contente, quant à lui, de renvoyer aux discours tenus par Emmanuel Macron mi-mars, et de citer le «plan de sauvetage de l’hôpital public» annoncé en novembre dernier. Une éternité, déjà, à l’aune de la crise actuelle. (Article publié sur le site d’Alternatives économiques, le 20 mars 2020)
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[1] «Sous couvert d’anonymat, ce soignant confie aussi ses inquiétudes sur l’absence de dépistage pour le personnel («On refuse de nous dépister, ils disent qu’il n’y a pas assez de tests, qu’on ne peut pas tester les soignants»), et sur le manque de matériel, notamment les fameux masques FFP2. «Habituellement, pour les patients en isolement, on doit porter une surblouse étanche, des gants, une charlotte, un masque FFP2, et en sortant de la chambre on jette tout. Aujourd’hui, on nous demande de garder nos masques FFP2 le temps de validité (trois à quatre heures). Sauf que quand on s’occupe d’un patient, on prend des gouttelettes sur le masque, qu’ensuite on va aller téléphoner avec, aller et venir dans le service. Là, on se met vraiment en danger, par souci d’économie.» (Mediapart, 20 mars 2020)
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